O Estranhamente Familiar e a Doença

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Foto de Silvia Giordani, 2011

Há várias portas de entrada para a filosofia de Heidegger. Uma delas, que é a que me diz respeito, é a via do binômio saúde-doença. Heidegger, na verdade, nunca escreveu nada sobre saúde ou doença. Para ele, era muito mais prioritária a relação do que ele chamava de ser-no-mundo com a finitude, última de nossas possibilidades, e, talvez por essa razão, nunca chegou a relacionar isso ao significado existencial de estar doente ou sentir cronicamente uma dor. (Talvez, nos Seminários de Zollikon, mesmo assim, de forma ainda indireta). Mas, segundo Svenaeus[1], uma análise da saúde e seu caráter enigmático sob a fenomenologia do Heidegger de Ser e Tempo poderia abrir caminho para o entendimento do adoecer sob o ponto de vista existencial. Para Svenaeus, ficar doente sob a luz da fenomenologia existencial poderia ser comparado a um “não-estar-à-vontade” com o seu ser-(Da-sein, no caso de Heidegger)-no-mundo. Ao deixarmos de nos ‘sentir-em-casa’, a existência humana torna-se própria ou autêntica, já que é vista tendo como pano de fundo nossa finitude. A doença, então, traria à tona uma sensação de abandono e estranhamento (e a palavra que Svenaeus toma de Heidegger é: umheimlichkeit ). Ficar doente faz parte de nosso ser-no-mundo e tem, por que não?, propriedades cognitivas. Heidegger considera toda disposição do ser-no-mundo uma forma de entendimento, o que permite interpretar o adoecimento não apenas como um sentimento – muito ruim, no mais das vezes -, mas, ao mesmo tempo, como um modo de compreensão do mundo. Ficar doente, sob esse ponto de vista puramente existencial, significaria experimentar uma constante e intrusiva sensação de estranhamento em nosso ser-no-mundo que nos remete a nós mesmos, nos arrancando, muitas vezes de forma abrupta e violenta, do mundo dos outros (Das Man) e constituindo-se, assim, em uma experiência de individualização bastante especial.

Não por acaso, Sigmund Freud tem uma análise etimológica deste termo em um ensaio de 1919 (Das Umheimliche). Uma das formas de tentarmos apreender o significado geral da palavra é cotejar as traduções do título do ensaio. No italiano, o ensaio de Freud é Il Perturbante, no espanhol é Lo Ominoso. Em francês, foi traduzido pela expressão L’Inquiétante Étrangeté por Marie Bonaparte e E. Marty em 1933, algo mais adequada. Bernardo Carvalho propôs “O Estranhamente Familiar”, com o que concordo, mas em português, o título foi dado como “O Estranho” ou “O Inquietante (“O Estranho. Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas, v. XVII. Rio de Janeiro: Imago, 1990” e “O Inquietante. Obras completas. Trad. de: Paulo César de Souza. São Paulo: Companhia das Letras, 2010”). Em inglês, a tradução de Alix Strachey ficou com The Uncanny, que ao optar pela correspondência unívoca entre os idiomas, deixa de lado, assim como todas as outras, com exceção da francesa e a sugerida por Carvalho, a ambivalência do termo original em alemão. A dialética de seu duplo significado em alemão – a saber, tanto o que é estranho e assombroso, como aquilo que não é familiar, costumeiro -, não poderia deixar de ser utilizada por vários autores quando o objetivo é descrever determinada “pane cognitiva” onde uma sensação de familiaridade é súbita e assustadoramente substituída por um certo estranhamento, um desconhecimento repentino e perturbador daquilo que nos deveria ser habitual. (Aliás, “hábito” no sentido de hexis grega, já é em si, um termo tomado à medicina).

Entender o mecanismo da fenomenologia existencial heideggeriana permite abordar o binômio saúde-doença sob o aspecto ontológico o que possibilitaria outras formas de acolhimento, segundo Svenaeus. Eu diria, por que não? Se tudo der errado no final, terá sido, ao menos, mais uma aventura intelectual e, no mínimo, um jeito diferente de ver os pacientes…

1. Svenaeus, F. The Hermeneutics of Medicine and the Phenomenology of Health: Steps Towards a Philosophy of Medical Practice (International Library of Ethics, Law, and the New Medicine) – 2010. ISBN-13: 978-9048156320 ISBN-10: 9048156327.

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Raízes do Plátano – Tecnologia

Galeno

Cláudio Galeno (129 – 217)

Esta série de posts inicia-se aqui.

Cláudio Galeno (129- 199 ou 217) foi o médico mais famoso do período romano. Há relatos de que era um grande cirurgião[1] e acrescentou aos conhecimentos médicos de sua época, fortemente embasados nos escritos hipocráticos, uma relevante contribuição pessoal, em especial, relacionada à teoria humoral. Dizia não pertencer a nenhuma das escolas médicas de seu tempo que se diferenciavam mais por suas bases filosóficas (empiristas, dogmáticos, metódicos, entre outros) que por seus resultados, em geral, muito ruins. O método de Galeno era mais próximo de um “empirismo crítico aristotélico fundamentado em cuidadosas observações e com uma coerente base teórica que lhes dava suporte“. Com isso, Galeno logrou fama em todo o mundo antigo o que, associado a sua habilidade e disposição como escritor, transformou-o na referência médica da antiguidade por nada menos que quatorze séculos (do século II ao XVII d.C.!) A influência de Galeno foi de tal magnitude e se deu por tanto tempo que historiadores apelidaram a forma de fazer e ensinar medicina a partir de suas diretrizes de Galenismo. O galenismo se constitui, portanto, no arcabouço teórico-prático da medicina na Antiguidade. Era caracterizado, em especial em seu momento mais tardio, por um marcado autoritarismo e culto aos antigos. As aulas nas faculdades de medicina do período medieval constituíam-se basicamente em leituras dos originais, em latim ou grego, dos clássicos do Corpus Hippocraticum e das obras galênicas. Autópsias não eram realizadas no mundo ocidental, seja por receio de represálias da Igreja, seja por mera falta de interesse; esta última hipótese a mais provável já que, numa medicina humoral, o estudo do cadáver inanimado pouco poderia acrescentar à compreensão da crásis (mistura de humores) dos vivos.  (Galeno, talvez, não tenha dissecado cadáveres humanos ele mesmo. Conta-se que observou dissecções de outros mestres em suas viagens ao Oriente próximo).

No final do século XVI e início do XVII, as teorias de Galeno começam a ser questionadas em várias frentes. Para citar apenas alguns “focos” de corrosão do grande sistema galênico temos: Paracelsus (1493 – 1541), iatroquímico, que, dizia-se, queimava livros de Galeno em demonstrações públicas, defendendo que o uso de substâncias químicas poderia suprir deficiências orgânicas. Introduziu o zinco e o laudanum (opiáceo) na medicina; Andreas Vesalius (1514 – 1564) que publicou uma obra monumental de anatomia humana totalmente baseada em dissecções, vejam só, humanas, chamada De Humanis Corporis Fabrica (isso tudo aos 28 anos de idade), com conceitos anatômicos válidos até hoje e mostrando várias contradições nos ensinamentos de Galeno; Girolamo Fracastoro (1476 – 1553) fez várias contribuições[2], mas em seu livro de 1546 – De contagione – lança as bases para a teoria infecciosa das doenças: como explicar tantas “discrasias” humorais em determinadas localidades num espaço tão curto de tempo?; William Harvey (1578 -1657), do qual ainda falaremos um pouco mais, que deduziu a circulação do sangue a partir de seus cálculos e publicou seu famoso De Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus em 1628, mostrando ser impossível a fisiologia galênica na qual o sangue venoso era produzido no fígado e o arterial, no coração, com o pulmão representando o papel secundário (e isso é totalmente inadmissível!) de resfriador do processo todo; e, finalmente, para ficar apenas em alguns, Marcello Malpighi (1628-1694) que posteriormente descobriu, entre várias outras estruturas, os capilares em animais e, assim, a ligação entre as artérias e as veias, comprovando os trabalhos de Harvey.

Com isso, as teorias e, principalmente, o modo de fazer e ensinar medicina baseado no galenismo foram se tornando obsoletos e progressivamente cederam lugar a novas formas de pensar o ser humano enfermo e também de ensinar a arte médica. Mas, consideremos agora a parada intencional de nossa viagem em Malpighi para, a partir dele, seguirmos por um caminho que, apesar de muito simples e estreito em seu início, vai tomar corpo e transformar-se em uma grande e moderna via do pensamento médico contemporâneo. Malpighi era físico, biólogo, médico, óptico, inventor e um desenhista talentoso. Discutiu longamente com filósofos peripatéticos e galenistas que dominavam a academia à época. Cansado das polêmicas infrutíferas, saiu e voltou de várias universidades por essa razão. Queria a prática. E seu microscópio. Ensinou medicina ao seu modo, porém, na Universidade de Bolonha e lá formou um indivíduo chamado Antonio Valsalva (1666 – 1723). Valsalva, conhecido pela manobra que leva seu nome, tornou-se um grande anatomista e estudioso das estruturas do ouvido, mas não escreveu muitas obras tendo sido um aluno seu quem as compilou e publicou postumamente. Esse aluno era Giambattista Morgagni (1682 – 1771).

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Giambattista Morgagni (1682 – 1771)

Em 1761 (ou 1760), Morgagni publica o De sedibus et causis morborum (Da sede e causas das doenças), obra monumental em cinco volumes, decorrente de suas observações em autópsias e identificou os órgãos internos como os focos patológicos das doenças. A importância desse estudo é que ele representa a primeira tentativa de localização anatômica das doenças. Apesar de grande anatomista, Morgagni não tinha a clínica como gabarito para seus achados. Assim, escreve Foucault, “o princípio diretor da análise nosológica era a dispersão anatômica: o frenesi fazia parte, como a apoplexia, das doenças da cabeça; asma, peripneumonia e hemoptise formavam espécies próximas, por estarem localizadas no peito. O parentesco mórbido se baseava em um princípio de vizinhança orgânica: o espaço que o definia era local. A medicina das classificações e, em seguida, a clínica haviam retirado a análise patológica deste regionalismo e constituído para ela um espaço ao mesmo tempo mais complexo e mais abstrato, que dizia respeito a ordem, sucessões, coincidências e isomorfismos”[3]. A medicina, lenta e silenciosamente, vai então deixando para trás a história para concentrar-se numa geografia das doenças, para usar a bonita analogia do próprio Foucault.

Em Foucault encontramos ainda a apreensão desta mudança do pensamento médico cristalizada em seu inconfundível e dramático estilo: “Anatomia e clínica não têm o mesmo espírito: por mais estranho que possa parecer, agora que a coerência anátomo-clínica está estabelecida e enraizada no tempo, foi um pensamento clínico que durante 40 anos impediu a medicina de ouvir a lição de Morgagni. O conflito não é entre um saber jovem e velhas crenças, mas entre duas figuras do saber. Para que, do interior da clínica, se esboce e se imponha o apelo da anatomia patológica, será preciso uma mútua reorganização: nesta, o aparecimento de novas linhas geográficas, naquela, um novo modo de ler o tempo. No final desta litigiosa estruturação, o conhecimento da viva e duvidosa doença poderá se ajustar à branca visibilidade dos mortos” (Foucault, p. 144).

O aparecimento das tais “novas linhas geográficas” que permitirão a reorganização dos saberes médicos vai ocorrer em Paris. No século XIX. E se desdobrará até os dias de hoje, como tentarei mostrar adiante, nos ajudando a entender a maneira ambivalente como a medicina contemporânea lida com a tecnologia.

 

Notas e Referências

[1] Conta uma lenda que em longa viagem de estudos para a Ásia Menor, onde julgava existir as melhores escolas de medicina, Galeno indispôs-se com os médicos de uma localidade. Para desafiá-los, eviscerou um macaco, animal que estudou profundamente, e solicitou a eles que o salvassem. Totalmente sem ação e horrorizados com o ato, os médicos da corte observaram, então, Galeno suturar o abdome do animal com destreza e mantê-lo vivo muitos dias depois. Com isso, o rei local o nomeou seu médico particular, cargo que ocupou por tempo suficiente apenas juntar dinheiro e engajar-se em nova jornada. As habilidades cirúrgicas de Galeno passaram para história da medicina sendo atribuída a ele técnicas hemostáticas como ligar (amarrar) pequenas artérias sangrantes.

[2] Fracastoro é o autor do famoso poema de 1530, publicado em três volumes: Syphilis sive morbus gallicus e que deu nome à doença.

[3] FOUCAULT, M. O nascimento da clínica. Rio de Janeiro: Editora Forense Universitária, 1a Edição, 1977. Todo o capítulo VIII.

A Febre Hemorrágica do Ebola

Em 1976, no antigo Zaire, hoje República Democrática do Congo (RDC), uma estranha e desconhecida doença caracterizada por febre alta, hemorragias na pele e nos órgãos internos, começou a acometer os moradores de uma pequena cidade ribeirinha chamada Yambuku. A mortalidade chegou a quase 90% e chamou a atenção das autoridades. Após auxílio internacional, um grupo de pesquisadores descobriu que o agente causador era um vírus filamentoso da mesma família do Marburg descrito na Alemanha, quase uma década antes. O vírus foi batizado como Ebolavirus (pronuncia-se ébola) dado que a doença já era conhecida como Febre Hemorrágica do Ebola, segundo o rio que banhava a cidade, tributário do Mongala que, por sua vez, desemboca no grande rio do Congo.

No mesmo ano, nas cidades de Maridi e Nzara, Sudão do Sul, a mais de 1000 km em linha reta ao norte de Yambuku, uma epidemia com características muito semelhantes também eclodiu. Pesquisadores encontraram uma variante do mesmo vírus do Ebola nos pacientes acometidos. Outras epidemias surgiram no final da década de 70, não só na África, o que, ao fim e ao cabo, permitiu a identificação de 5 sorotipos da família Ebola: 1. Bundibugyo ebolavirus (BDBV); 2. Zaire ebolavirus (EBOV); 3. Reston ebolavirus (RESTV); 4. Sudan ebolavirus (SUDV); 5. Taï Forest ebolavirus (TAFV). O RESTV foi encontrado em macacos importados de Mindanao, nas Filipinas, para Reston, Virginia, nos Estados Unidos e não é considerado causador de doença humana.

O comportamento epidemiológico estranho do Ebola não parou por aí. Após ter aparecido na África em 1976 – 1979, ele simplesmente sumiu das estatísticas até 1994. Acredita-se que permaneceu oculto, circulando em seus reservatórios naturais. Um reservatório natural de um patógeno é um hospedeiro, animal ou inseto, que por não apresentar as características da doença, “convive” com o agente de forma pacífica. No Brasil, tatus são reservatórios para doença de Chagas e morcegos podem abrigar o vírus da raiva. O problema é que, no caso do Ebolavirus, esse reservatório, até hoje pelo menos, não foi confirmado, suspeitando-se de roedores e morcegos já que seu primo, o Marburg, tem como reservatório um morcego de caverna (o Rousettus aegyptiacus).

A Febre Hemorrágica do Ebola é o protótipo de uma zoonose. Uma zoonose é uma doença transmitida por animais (e.g. Raiva), e também não foram encontrados vetores para a doença. Um vetor é um bicho (pode ser animal ou inseto) que transmite determinada doença (e.g. o mosquito da Dengue, Aedes aegypti). O comportamento esquivo das epidemias poderia ser explicado por situações que alterariam o ecossistema dos reservatórios proporcionando altos índices de infecção nos humanos de tempos em tempos.

Quadro Clínico

O período de incubação da doença é de 4 a 10 dias (variando de 2 a 21). É, logo de início, uma doença sistêmica (como são por exemplo, os casos de infecção generalizada por bactérias – sepse -, as vasculites de causas imunológicas, a pancreatite aguda necro-hemorrágica, grandes queimados e politraumatismos extensos), o que dificulta seu tratamento e aumenta sua gravidade. O paciente sente-se extremamente indisposto, com dor abdominal, náuseas e vômitos (que podem conter sangue), diarreia (com ou sem sangue), falta de ar, tosse, pressão baixa, dor de cabeça, confusão mental e coma. Podem ocorrer hemorragias cutâneas e viscerais e a pele costuma descamar para cicatrizar ad integrum nos sobreviventes. Um quadro chamado de coagulopatia intravascular pode ocorrer e é, em geral, fatal. Virtualmente, todos os vasos sanguíneos do organismo podem sangrar e o quadro é realmente dramático. Tal problema não é, infelizmente, incomum em casos graves causados por outras doenças e não é uma exclusividade do Ebola. A Dengue, por exemplo, é a febre hemorrágica mais comum do planeta.

Mortalidade

A virulência do Ebola parece depender do sorotipo causador. A mais letal parece ser a EBOV seguida pela SUDV, com 60–90% e 40-60% de case-fatality (porcentagem de pessoas que contraíram a doença e que vieram a falecer dela, direta ou indiretamente), respectivamente, o que é muito. Devemos lembrar, entretanto, que tais epidemias ocorreram em locais onde os cuidados médicos estavam longe de ser ideais o que pode falsear as estatísticas. De qualquer forma, é uma doença muito grave.

Modo de Infecção

O Ebolavirus parece penetrar no organismo humano através de superfícies mucosas, lesões cutâneas, ferimentos ou pelo sangue. Muitas das infecções causadas em humanos, em especial o grande contingente de agentes da saúde, parecem ter ocorrido pelo contato direto com pacientes infectados. Partículas de RNA vital foram encontradas no esperma e secreções vaginais de pacientes, bem como em outros fluidos como secreções nasais. Ferimentos acidentais por agulhas e material contaminado são importantes rotas de infecção. As epidemias africanas da década de 70 foram atribuídas ao consumo de morcegos e macacos. Não é confirmada, até o momento, a transmissão por aerossóis.

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Copyright The Lancet, 2011

Precauções e Tratamento

O isolamento dos pacientes é uma eficiente medida de proteção já que o tratamento específico ainda é objeto de pesquisas. Medidas de suporte precoces como hidratação e cuidados intensivos são muito importantes e fazem grande diferença na mortalidade. Entretanto, há que se chamar a atenção para o caso dos dois agentes sanitários americanos recentemente submetidos a uma terapia experimental para o tratamento da doença contraída em campo. Kent Brantly e Nancy Writebol contraíram a Febre Hemorrágica do Ebola na Libéria trabalhando em uma organização cristã de auxílio às vítimas da doença. Apesar do protesto absurdo de alguns sobre a repatriação de americanos infectados, o fato é que, baseados em um relato de caso no qual o soro de pacientes sobreviventes conseguira reverter a doença, um consórcio de pesquisadores conseguiu desenvolver uma solução com anticorpos monoclonais contra determinados antígenos imunogênicos do vírus e curar os dois missionários, fato amplamente divulgado na mídia.

Futuro

Não é impossível que a Febre Hemorrágica do Ebola desembarque no Brasil. Contam a nosso favor, seu modo peculiar de transmissão, seus possíveis reservatórios (ausentes aqui?), nossa experiência em tratar a dengue hemorrágica e nosso sistema de saúde, que se não é a segunda maravilha do mundo, é bastante superior e estruturado comparado ao da maioria dos países africanos. Contra nós, pesa nossa eterna ineficiência sanitária e as grandes conglomerações nas cidades.

De vez em quando, uma epidemia qualquer com “potencial” de extermínio da humanidade “aporta” neste blog. Gosto de citar como exemplo minha pior experiência com tais epidemias que foi com a Síndrome de Weil, a forma hemorrágica da leptospirose humana, na epidemia ocorrida em São Paulo no final dos anos 90. Naquela época, de enchentes, diga-se de passagem, a doença transmitida pela convivência promíscua com roedores, atingiu em cheio a parte mais pobre da população. Ver homens, mulheres e crianças em macas sangrando por quase todos os orifícios foi das minhas piores vivências que tive como médico. Passou. Estamos aqui. No caso do Ebola, já temos até o caminho a seguir para conseguir a cura. Resta saber se as instituições envolvidas na descoberta do “soro mágico” contra a doença possibilitem sua oferta para quem mais necessita. Isso sim, a possibilidade de me decepcionar uma vez mais com a espécie humana, me dá um medo desgraçado.

Bibliografia

ResearchBlogging.orgFeldmann, H., & Geisbert, T. (2011). Ebola haemorrhagic fever The Lancet, 377 (9768), 849-862 DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60667-8

ResearchBlogging.orgPeters, C., & LeDuc, J. (1999). An Introduction to Ebola: The Virus and the Disease The Journal of Infectious Diseases, 179 (s1) DOI: 10.1086/514322

ResearchBlogging.orgMupapa, K., Massamba, M., Kibadi, K., Kuvula, K., Bwaka, A., Kipasa, M., Colebunders, R., Muyembe‐Tamfum, J., & , . (1999). Treatment of Ebola Hemorrhagic Fever with Blood Transfusions from Convalescent Patients The Journal of Infectious Diseases, 179 (s1) DOI: 10.1086/514298

Efeitos Colaterais da Vacinação contra o HPV

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Poucas ações na área da Saúde mexem mais com a cabeça das pessoas do que a vacinação. É, de certa forma, incompreensível que pessoas se submetam a procedimentos estéticos de alto risco, usem suplementos sem nenhum tipo de comprovação em busca de melhores performances, tomem xixi em busca de tratamentos improváveis, mas questionem de modo tão agressivo e leviano os benefícios das vacinas. E não é de hoje. Há algo no processo de vacinação que desperta um certo terror irracional e primitivo e talvez a única forma de combater esse medo obscurantista seja por meio das luzes da informação.

Com a relativamente nova (~ 2004) vacina para o vírus da papilomatose humana, conhecido por sua abreviatura em inglês HPV, não foi diferente. A partir do anúncio de que o governo brasileiro distribuiria tais vacinas gratuitamente para população vulnerável (no caso, meninas que ainda não entraram em contato com o vírus transmitido por intermédio de relações sexuais e nas quais a infecção pode levar, anos depois, a um tipo de câncer do cérvice uterino) houve uma saraivada de protestos. Desde teorias conspiratórias sobre o capitalismo selvagem exercido pelas indústrias farmacêuticas interessadas em vender vacinas para a totalidade da população terrestre, passando por histórias de efeitos colaterais terríveis escondidos da população em nome do lucro, até o mais completo delírio psicodélico-onírico e desvairado de que o objetivo é nos transformar todos em zumbis de modo a podermos ser facilmente dominados por meio da inoculação de um vírus maligno que derreteria nossos cérebros e nossa vontade própria. Ou algo assim. No caso da vacina para o HPV, houve ainda a questão de que ela teria um efeito de liberação sexual precoce nas meninas havendo quem a defendesse que ela funcionaria como um tipo de “certificado de sexo livre”. Esse assunto já foi comentado pelo Discutindo Ecologia e pelo Carlos Orsi em textos altamente recomendáveis. Também já foram oferecidos argumentos racionais à vacinação para rebater reportagens sensacionalistas na mídia leiga. Não produziria aqui um texto melhor que estes citados.

Vamos tentar falar aqui dos efeitos colaterais da vacina contra o HPV. Sim, claro que eles existem, mas para isso é preciso alguma noção básica de como funcionam as vacinas. O princípio básico de qualquer vacina vem da observação clínica de que algumas doenças só são contraídas uma única vez devido a produção de anticorpos que duram, em geral, a vida toda. O melhor dos mundos seria adquirirmos a imunidade sem ficarmos doentes, não é? Isso é mesmo possível. Em algumas situações clínicas, quando achamos que o risco de alguém infectar-se é muito grande, administramos aos pacientes anticorpos contra determinado agente infeccioso e isso funciona muito bem (exemplo, hepatites virais, tétano). Entretanto, esses anticorpos conferem uma proteção de curta duração, são caros e por essa razão, utilizados, como eu disse, em situações bastante específicas. O melhor jeito é realmente “ensinar” o organismo a produzí-los, mas para isso é preciso “simular” uma doença mais fraquinha. É isso que a vacina faz. Existem vários tipos. Em alguns, matamos o agente infeccioso e administramos apenas os seus “cadáveres” para que o nosso organismo os reconheça da próxima vez que eles vierem, no caso, vivos e perigosos. Funciona bem. Outras vezes, domesticamos os agentes (a palavra que usamos é “atenuar”) para que, mais bonzinhos, eles não causem exatamente a mesma doença e nos protejam para sempre. Por fim, às vezes são retirados apenas pedaços principais da cápsula de alguns agentes de maneira que, tal como uma digital de um criminoso, nossas células de defesa possam identificá-los tão logo invadam nosso organismo. As vacinas mais modernas são desse último tipo e a vacina contra o HPV não foge à regra. Ela é dita “recombinante” porque “solicitamos gentilmente” a uma bactéria, veja só, que fabrique os pedacinhos de HPV que descobrimos serem os mais importantes e, depois de tratados e conservados, administramos nas pessoas. Com isso, os riscos de reações alérgicas diminuem muito e são exatamente as reações alérgicas os principais efeitos adversos desta e de qualquer vacina.

A lista abaixo, retirada daqui, enumera os principais efeitos colaterais da vacina quadrivalente, ou seja, que contém os quatro principais tipos de vírus HPV causadores do câncer uterino e que está sendo distribuída pelo SUS. Vamos a eles:

Efeitos Muito Comuns

Mais que uma em cada dez pessoas que tomam a vacina (ou seja > 10%) têm:

  • vermelhidão no local da injeção, hematomas, prurido (coceira), inchaço e dor local. Pode ocorrer uma inflamação local chamada celulite e nesse caso, um serviço de saúde deverá ser procurado.
  • Dor de cabeça

Efeitos Comuns

Mais do que uma em cada cem pessoas (ou seja > 1%) têm:

  • febre
  • náuseas
  • dores nos braços, pernas, mãos e pés

Efeitos Colaterais Raros

Por volta de uma em cada dez mil pessoas (ou seja > 0,01%) têm:

  • erupções cutâneas pruriginosas (tipo urticária, com “vergões”)

Efeitos Muito Raros

Menos que uma pessoa a cada 10.000 (ou seja < 0,01%) têm

  • Dificuldade de respirar, chiado no peito (broncoespasmo)

Efeitos Colaterais de Frequência Desconhecida

Tais efeitos não são possíveis de ser contabilizados porque são relatos individuais de pessoas que os reportaram a centros especializados e não dados provenientes de testes clínicos controlados.

Frequência desconhecida:

  • problemas sanguíneos que levaram a hematomas ou sangramento
  • calafrios
  • desmaio ou perda da consciência
  • tonturas
  • sensação de mal-estar
  • Sindrome de Guillain Barré
  • dor articular
  • aumento dos linfonodos (gânglios)
  • dor muscular ou aumento da sua sensibilidade
  • convulsões
  • cansaço
  • vômitos
  • fraqueza

Reações Alérgicas

Em raros casos, é possível que após a vacinação para HPV reações alérgicas mais graves conhecidas como reações anafiláticas ocorram. Os sinais de uma reação anafilática são:

  • falta de ar e chiado no peito
  • inchaço nos olhos, lábios, genitais, mãos, pés e outras áreas (chamados de angioedema)
  • coceira pela corpo
  • gosto metálico na boca
  • ardência, vermelhidão e coceira nos olhos
  • coração acelerado
  • perda da consciência

Tais reações foram computadas como extremamente raras, na ordem de 1 em 1.000.000 de vacinas aplicadas. Por isso, as vacinas devem ser aplicadas em local apropriado com pessoal treinado para diagnosticar e tratar essas raríssimas complicações que, apesar de graves, têm reversão completa, sem deixar qualquer tipo de sequela. A página específica da vacina no FDA (órgão norte-americano semelhante à nossa ANVISA) pode ser checada aqui.

É isso. A vacinação é a melhor prevenção para doenças e esta é a primeira vacina contra um tipo específico de câncer, sem dúvida, um enorme avanço. Aproveito para perguntar: onde estariam os críticos da vacinação do H1N1 que há 5 anos espalharam os mesmos boatos sobre a vacinação contra a gripe suína? Por falar nisso, já tomei a minha este ano. E você?

Referência

ResearchBlogging.orgKlein, N., Hansen, J., Chao, C., Velicer, C., Emery, M., Slezak, J., Lewis, N., Deosaransingh, K., Sy, L., Ackerson, B., Cheetham, T., Liaw, K., Takhar, H., & Jacobsen, S. (2012). Safety of Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Administered Routinely to Females Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 166 (12) DOI: 10.1001/archpediatrics.2012.1451
Atualização (06/05/2014)

Não deixem de ver o sensacional vídeo sobre vacinas do Nerdologia.

Paris, Século XIX

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Hotel Dieux, Paris, França (1860). Por trás, sim, ela mesma, a Catedral de Notre Dame.

Honoré de Balzac – naquele que viria a ser o terceiro livro da primeira parte dos Estudos do Costume e o décimo-primeiro volume de sua monumental Comédia Humana, o romance de nome “A Casa Nucingen” – inicia sua narrativa com uma conversa de quatro jornalistas em um restaurante parisiense. Em determinado momento da discussão, que, a propósito, girava em torno da felicidade humana, Balzac coloca na boca de Émile Blondet a seguinte frase (em livre tradução): “A medicina moderna, cuja maior glória é ter, de 1799 a 1837, passado do estado conjectural ao estado de ciência positiva, muito pela grande influência da escola analista de Paris, demonstrou, sem dúvida, que o homem periodicamente renova-se por completo”[1]. O livro foi escrito em 1837 e publicado, inicialmente, na forma de folhetim nos jornais da época.

Deixemos – com Georges Canguilhem [2] – a questão da tal “renovação humana” de lado até porque, no livro de Balzac, tal observação não deixa muito claro seus objetivos. Canguilhem, ele mesmo médico e filósofo, tomou dois aspectos dessa frase de Balzac para analisar o que ele chama de “estatuto epistemológico da medicina”[2]: as datas e o sintagma “estado de ciência positiva”. Balzac era um grande cronista de sua época e não escolheria tais datas gratuitamente. Canguilhem identifica então alguns acontecimentos marcantes: em 1799, aconteceu o Golpe de Estado do 18 Brumário e a publicação da “Nosographie philosophique ou la methode de l’analyse applique à la médicine” de Pinel. [lembrar que a obra máxima de Xavier Bichat foi publicada em 1799/1800: Traité des membranes général et de diverses membranes en particulier]. Se, por um lado, 1837 não tem nenhum fato político relevante, do ponto de vista médico “é o ano da publicação do terceiro volume das ‘Leçons sur les phenomenes physiques de Ia vie’ de Magendie e também da quarta edição do ‘Traité d’ auscultation médiate’  de Laennec, revisado por Andral”. Entre as duas datas, ainda segundo Canguilhem, Xavier Bichat inventou a anatomia patológica, Pierre Louis instituiu as estimativas numéricas concernentes à tuberculose (1825), febre tifóide (1829) e aos efeitos do tratamento das pneumonias com sangria (1835), tudo isso sem esquecer que foi em 1830 que o primeiro dos seis volumes do “Curso de Filosofia Positiva” de Auguste Comte foi publicado. Eu ainda apontaria, na frase de Balzac, um terceiro elemento que mereceria atenção especial, apesar de Canguilhem não o destacar em seu texto: “escola analista de Paris”. Por que Paris? As transformações radicais que a prática médica sofreria nos anos seguintes à Revolução Francesa não foram ocasionadas por uma repentina descoberta científica ou por um avanço tecnológico súbito, nem tampouco tiradas da cartola de ninguém.

A mudança radical ocorrida na medicina foi uma revolução conceitual. A Revolução Francesa (1789-1799) fechou todos os serviços públicos de saúde para reabrí-los posteriormente. O Hotel Dieu (acima) tinha dependências insalubres e abrigava até 5 pacientes para CADA LEITO! [3]. Pessoas convalescentes, misturavam-se com as doentes, pessoas vivas misturavam-se aos cadáveres. Os quartos superlotados não tinham ventilação adequada. O pós-operatório (ainda não existia a anestesia) era ao lado da ala psiquiátrica onde “gritos eram ouvidos à noite toda”, são descrições comuns da época. Após a reabertura dos hospitais não foi permitido mais que um paciente por leito, mas a situação não melhorou muito. As clínicas médicas particulares foram praticamente extintas e os médicos passaram a exercer suas funções nesses hospitais. Alguns recebiam salários dos próprios hospitais (muito baixos, diga-se de passagem), mas o movimento aumentou muito. Os médicos tinham a oportunidade de ver centenas de pacientes nos ao invés de alguns poucos em suas clínicas privadas. Com isso, houve uma mudança na relação médico-paciente, com o primeiro ganhando poderes quase ilimitados sobre o segundo. Além disso, o órgão responsável pela saúde criado no período revolucionário e atuante também depois dele – Conseil Générale d’Administration – centraliza e expande a Saúde Pública determinando o acesso de todos. Por meio desse órgão, foi promulgada a “Lei das Autópsias” (art. 25 do decreto de Marly) que cobrava uma quantia para enterrar pessoas falecidas nos hospitais que a grande maioria da população não tinha condições de pagar. Os corpos então iam para sala de autópsias, permitindo “material” praticamente inesgotável de estudo para os médicos ávidos de conhecimento. Tal situação levou muitos médicos de outros países a estagiarem em Paris com objetivo de aprender as técnicas de autópsia e também a nova Anatomia Patológica [3].

A reviravolta epistêmica ocorrida nos mal-falados e escuros hospitais de Paris no século XIX repercute até hoje em todo o edíficio fulgurante da prática médica contemporânea. No novelo complexo dessa reviravolta é possível destacar quatro fios-de-meada, quatro “vertentes fundacionais” de conceitos formadores (e também deformadores, como veremos) do pensamento médico atual. Vertentes que, de certa forma, já estavam presentes em dispersos antecessores dos franceses e que, transformadas por estes, vieram tornar-se caudalosos rios nos quais os médicos navegam hoje. Se conhecer a nascente de um rio talvez não seja importante para navegá-lo, é ao menos prudente estudar a geografia de seu leito para que saibamos onde (e como vamos chegar a sua foz). Tentarei mostrar nos próximos posts de onde vêm e para onde vão quatro das principais ideias surgidas na Paris de Balzac e Canguilhem.

 

[1] de Balzac H, de Carvalho A. A casa Nucingen. Companhia Nacional Editora; 1891. Fac-símile em francês no site da Biblioteca Nacional da França. A referida passagem se encontra na página 13 da obra.

[2] ResearchBlogging.orgCanguilhem, Georges (1988). Le statut epistémologique de Ia médecine. Hist. Phil. Life Sci., 10 (Suppl), 15-29.

[3] ResearchBlogging.org Waddington, I. (1973). The Role of the Hospital in the Development of Modern Medicine: A Sociological Analysis Sociology, 7 (2), 211-224 DOI: 10.1177/003803857300700204

Figuras retiradas do bonito blog Dittrick Museum.

 

Medicina Não-Humanista

medicine_ephesus

O humanismo tem significados diferentes dependendo da língua que você fala [1]. Basicamente, se você é um anglófono identificará o humanismo com um tipo de “ateísmo esclarecido”, popular entre cientistas e “leigos de mente aberta” [2]. O “resto do mundo”, em especial a França, tem uma visão algo negativa do que seria o humanismo. Por isso, não é de se surpreender que as reações a ele difiram entre os dois grupos. Um anti-humanismo teria, assim, ao menos duas acepções fundamentais de acordo com as correspondentes leituras propostas. Nesse sentido, cito a professora Kate Soper [1] em livre tradução

Se ‘falamos Inglês’, então, o ‘anti-humanismo’ equivale à rejeição dogmática de uma ética mediadora e conciliatória que os auto-intitulados humanistas sempre consideraram um componente essencial de seu esclarecimento. Se ‘falamos francês’, por outro lado, [o anti-humanismo] constitui-se em um novo tipo de esclarecimento a partir do qual toda forma de pensamento humanista é revelada como tão ofuscante e mitológica quanto a teologia e a superstição que o movimento humanista tradicionalmente rejeita.

Essa dicotomia, pasmem, foi importada para o Brasil. Grosso modo, cientistas naturais tendem a adotar o “humanismo do tipo anglo-americano”, fundando, inclusive, associações ativistas aos moldes de seus colegas ultramarinos e norte-continentais. Já os “cientistas” das Humanidades, larga e longamente influenciados pelo pensamento francês, rejeitam o humanismo como o diabo à cruz (não resisti, perdoem).

A essa altura, alguém já está perguntando “Mas e a medicina?”. De fato, a eterna ambivalência da medicina a coloca em relação sempre difícil com dicotomias simplificadoras. Sua relação com o humanismo será subsidiária da forma como a consideramos dentro do espectro acadêmico. Se a tomarmos, a exemplo de alguns cientistas com quem tive aula na faculdade, como “nada mais do que uma discretíssima subseção da Biologia que se ocupa das mazelas de uma única espécie” e/ou como um ramo “patológico” da Antropologia, tenderemos esposar à medicina um humanismo necessário. Se, por outra via, a entendermos como a relação do paciente com seu médico acrescida de tudo que envolve tal interação entre sujeitos assim postos, a visão continental, anti-humanista da medicina, nos será mais coerente.

Isso porque as críticas continentais ao humanismo passam a fazer sentido também como críticas a uma medicina que tem, ultimamente, se esforçado em ser humana. A lista é grande mas a nós basta entender que o humanismo ao colocar o Homem como o centro a partir do qual parte todo o seu entendimento do mundo, faz dele o natural sujeito de todas as coisas e tudo, portanto, o que não é Homem passa, naturalmente, a ser seu objeto. Inclusive o próprio Homem que, entretanto, veja só, não pode ser tomado na forma una e indivisível que caracteriza as abordagens “humanísticas” dado que ele não pode ser,  a um só tempo, sujeito e objeto. Só é possível por esse método tomar o Homem em suas partes não-humanas ou, melhor seria dizer, desumanizadas. E vejam se não chegamos assim à principal queixa que se faz à medicina contemporânea! Se, por outra via, tentarmos reduzir a medicina a seu núcleo duro – a interação médico-paciente – e quisermos trabalhar com um outro modelo que não a relação sujeito-objeto – por exemplo, uma relação sujeito-sujeito – vamos precisar de uma outra matriz conceitual que dê conta de explicar quais as condições de possibilidade de tal relação, mas para isso será preciso deslocar o “eixo humanista” de modo a abrigar um cerne compartilhado de, ao menos, dois indivíduos em igualdade de condições de fala. Seria preciso desarticular a medicina de sua face humanista. Seria preciso então, e vejam que irônico falar desse modo nos dias de hoje, desumanizar a medicina.

O fato de o conceito de humano dividir o mundo em entes humanos e não-humanos não se constitui exatamente em um problema. “Só é preciso saber do que estamos dispostos a abrir mão em busca de nossa humanidade”, como escreve Vladimir Safatle [3], glosando o próprio Freud. Para Safatle, o que temos descartado como “inumano” se constitui em parte fundamental de nossa própria humanidade e é fonte de sofrimento social e também clínico – daí sua importância para a medicina. O desafio dos humanistas é construir um conceito inclusivo de humanismo que possa abrigar outras formas de ser do humano que não se encaixem, ainda, no que é considerado “humano” hoje. Uma medicina não-humanista poderia surgir, então, a partir da velha medicina que sempre se quis humana, mas que vem necessitando, recentemente, de estranhos e cada vez mais prevalentes “processos e protocolos de humanização”.

 

[1] Soper, K. Humanism and Anti-humanism (Problems of modern European thought). Ed. Hutchinson. 1986.

[2] Apesar de haver quem pregue no Reino Unido o ateísmo não (ou anti)-humanista. Ver artigo no Guardian.

[3] Safatle, V. Grande Hotel Abismo – Por uma reconstrução da teoria do reconhecimento. Ed. WMF Martins Fontes – São Paulo, 2012.

Arte com Papel

Via Street Anatomy.

DEK – Olhar e Ver Espelhos

Xadrez no Espelho

O que é “olhar”? Literalmente, olhar é “dar uma olhada”, um golpe d’olhos. É o movimento conjugado dos globos oculares em direção a algo ou alguém. Se, por um lado, quem não olha fatalmente não vê, como é sabido de todos, o inverso é mesmo possível, qual seja olhar de fato, sem nada ver. Por quê? “Ver”, assim como seu correlato “enxergar”, parecem conferir algo de interpretativo ao ato mesmo de olhar. A etimologia de “enxergar” é classificada como “incerta” pelo Houaiss e pelo Dicionário Etimológico da Língua Portuguesa, o que nos permite e(spec)ular (as razões desses parênteses serão esclarecidas abaixo). Em castelhano temos a palavra envidia que vem do latim invidere, sendo composta por “in-“ “pôr sobre”, “ir para” e “videre”, o próprio “ver”. Envidia significa, portanto, algo como “deitar o olhar sobre” e seria um étimo possível para nosso “enxergar”. Por outro lado, em latim ainda temos a palavra insecare, primeira pessoa do verbo inseco, que significa “cortar, divisar”. Foi sugerido [1] que a relação entre “cortar” e “saber”, que é também dada no vocábulo derivado do grego “análise”, pudesse ter originado o “enxergar”. Incerto, de qualquer forma, mas plausível e certamente aprovado ao menos por Michel Foucault[2].

E o que é “ver”? A origem é o latim videre  como vimos e que, por sua vez, vem de uma raiz indoeuropeia *weid-, comum, veja só, à palavra grega ειδος (eidos = aparência, imagem) tão cara à Platão e que originou as palavras “androide”, “antropoide”, “ginecoide” e tantas outras com o significado de “assemelhado a” ou “na forma de”. Interessante também o fato de que, em bom inglês, tal raiz tenha originado wisdom (sabedoria), wise (sábio), wizard (mago), todas palavras que de certa forma designam a capacidade que alguém tem de “ver mais longe”.

Peculiar é o termo species que também significa “aparência”, “a(spec)to” (calma, já chegamos lá) e “visão” e deriva de uma raiz (spec) (pronto!) que significa “olhar, ver”, raiz essa que pode ser encontrada também em palavras como speculum, que não significa apenas “espelho”, mas também é o nome que se dá a um instrumento médico utilizado para ver “interiores corpóreos”, muito utilizado em ginecologia (aliás, uma das “e(spec) ialidades” médicas); spectrum, “imagem”, “fantasma”; specimen, “exemplo”, “signo”; spectaculum, “espetáculo”. Raiz que, segundo Giorgio Agamben [3], se desdobra numa dialética bastante interessante. Species foi utilizado para traduzir para o latim o termo filosófico eidos (acima), derivando seu sentido para as ciências da natureza (espécie animal ou vegetal) e para o comércio, significando “mercadoria” e, mais tarde, o próprio dinheiro. Ainda segundo Agamben

“especioso” significa “belo” e, mais tarde, “não verdadeiro”, “aparente”. “Espécie” significa o que torna visível e, mais tarde, o princípio de uma classificação de equivalência. Causar espécie significa “assombrar, surpreender” (em sentido negativo); mas que indivíduos constituam uma espécie nos traz segurança” [4] (itálicos no original).

A espécie é, então, a imagem de uma coisa que se mostra ao olhar mas que, ao mesmo tempo, precisa ser fixada na própria coisa para se constituir em uma identidade. Por isso, a fórmula de Agamben é tão promissora: “especial” é o ser cuja essência coincide com seu dar-se a ver, com sua espécie. Quando alguém diz que somos especiais, tal afirmação pode constituir-se num elogio de autenticidade, mas também numa crítica de impessoabilidade ou mesmo de insubstancialidade. “Só personalizamos algo – referindo-o a uma identidade – se sacrificamos a sua especialidade” – diz Agamben.

E a coisa toda fica bem mais interessante quando observamos nossa própria “espécie” refletida num espelho. Isso porque o espelho é o locus da descoberta de que nossa “espécie”, nosso imago, não nos pertence. E “entre a percepção da imagem e o reconhecer-se nela há um intervalo que os poetas medievais denominavam amor“[5]. O espelho de Narciso é essa experiência. “Se eliminarmos esse intervalo ou o prolongarmos indefinidamente, a imagem é interiorizada como “fantasma”, e o amor recai na psicologia”[5], metáfora para patologização do Eu.

Nosso olhar seria então um meio pelo qual construimos um mundo e também reconhecemos os sujeitos que nele habitam. Entretanto, ao voltar-se sobre si e nos submeter ao escrutínio de seu recorte, um certo cuidado é preciso. Para que não comecemos a ver fantasmas onde eles jamais existiram.

 

[1] Takata, R. Personal communication.

[2] Foucault, M. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1984. “É que o saber não é feito para compreender, ele é feito para cortar.” p. 28.

[3] Agamben, G. Profanações. Boitempo, 2007. Tradução e apresentação de Selvino J. Assmann. p. 52.

[4] Idem. p. 54.

[5] Idem. p. 53.

Experiências de Incorporação

Dusty bonesHier tanzt der Leib!
Wie sich Körper – und Leiberleben im Tanz unterscheiden

(Aqui, o corpo que dança!
Quão distinta de corpo – a experiência corpórea na dança)

Lars Oberhaus (aqui, em pdf)

Ao Digo, que anestesiou o dedo e se divertiu com o fato de que o dedo não era mais (d)ele.

Se, ao tomar o título acima, um leitor ou leitora incautos imaginaram tratar-se o que segue de espíritos invadindo corpos, metempsicose ou coisas afins, lamento desapontá-los. A mera pressuposição de que uma entidade anímica, qualquer que seja o nome que se dê a ela, possa habitar um corpo humano, animal ou vegetal, criando assim também a possibilidade de abandoná-lo, é uma extrapolação distorcida e rasa do pensamento dualista revolucionário de René Descartes (1596-1650). Entretanto, a maneira como a filosofia cartesiana tratou a corporeidade do “ser que pensa” (res cogitans) viria a se constituir num dos principais pontos de crítica de toda sua filosofia. Na medida em que discursos mais recentes foram sendo construídos a respeito das relações mente-corpo e passaram a dar conta das aporias geradas pelo antecessor, o corpo ele mesmo passou a ser visto sob novos e promissores horizontes, com potenciais repercussões na medicina. Apesar de tais discursos terem surgido precocemente na crítica a Descartes (ver por exemplo, Spinoza 1632-1677 e David Hume 1711-1776), ao que parece, somente em 1945, com a publicação de Fenomenologia da Percepção de Maurice Merleau-Ponty, o corpo parece ter sido entendido para além de uma simples ferramenta da mente, da vontade, ou do sujeito, como queiram.

Um desses discursos é, portanto, a fenomenologia. Ela talvez ainda tenha bons frutos a dar sobre essa questão tendo em vista suas surpreendentemente pouco exploradas possibilidades de análise, ao menos no âmbito da medicina. Pretendo mostrar nas próximas linhas, como uma abordagem fenomenológica inviabiliza o discurso cartesiano da corporeidade. Para isso, nos será útil rever o esboço do Cogito que Jenny Slatman [1] fez a propósito de uma discussão sobre “interioridade” das imagens médicas. A tese de Slatman é muito interessante. Ela diz que apesar de obtermos imagens corporais cada vez mais nítidas de nossos corpos em vida, elas não representariam nossa interioridade, nosso corpo vivo. Tal discussão se insere no contexto da virtualização do corpo pela medicina, assunto caro a esse espaço, mas do qual não nos ocuparemos agora. Passemos então, a Descartes.

O Método Cartesiano

Descartes inicia uma dúvida metodológica que o leva a uma busca do fundamento do conhecimento. “Qual seria a única coisa da qual não posso duvidar?” – é a sua pergunta. A resposta que obtém é “mesmo que possa duvidar da existência de tudo, ainda resta aquilo que duvida”. Essa “coisa duvidante” é um ego incorpóreo – já que as propriedades físicas estão também submetidas à dúvida -, e que nem sequer pode ser imaginado – outra situação altamente duvidosa. Sua única propriedade é a dúvida, ou melhor, o pensamento da dúvida: “Eu duvido, logo penso, logo existo” (ou no original em francês, “Puisque je doute, je pense; puisque je pense, j’existe“). Tal raciocínio exclui tudo o que é exterior a mim, ou seja, implica em uma renúncia do mundo e, com ele, também do próprio corpo. A res cogitans cartesiana é uma interioridade incorpórea. O corpo é res extensa, uma outra coisa entre as coisas. Fonte de dados duvidosos.

O Fenômeno do Toque

No livro Fenomenologia da Percepção, Merleau-Ponty cita uma experiência descrita por Husserl em seu Ideias II[2] que utiliza-se da distinção feita em alemão de corpo como objeto vivo (Körper) ou como experiência vivida (Leib). Tal distinção não existe em português (em inglês e francês, tampouco) e é provavelmente vinculada ao problema teológico cristão reformista da insuficiência do conceito de corpo biológico na articulação de um discurso que combine a pessoa individual com a alma imaterial, em especial no rito da Comunhão. Haveria, assim, duas formas de experimentar nossa natureza: no modo de experiência exterior objetificada (Körper), com respeito à natureza que nós temos e nossa relação com outros entes; ou no modo de auto-consciência (ou auto-afeto) (Leib), em relação ao que nós somos (lembrar que Leben é vida). Notar, como tentei mostrar na (mal traduzida) frase que epigrafa o post (aceito sugestões!), como tais conceitos se confundem ao serem transpostos para o português.

A experiência consiste em tocar com a mão direita (D) a mão esquerda (E). A mão D é ativa nesse processo em contraste com a E, tocada passivamente e poderíamos considerá-la o sujeito, sendo a E, o objeto. Até aqui, nada de mais. A inovação de Husserl é lembrar-nos que tocar a própria mão não é o mesmo que tocar um outro objeto qualquer. Há uma enorme diferença entre tocar minha mão e tocar o teclado do computador, por exemplo. Nas palavras de Slatman “A mão tocada sente que é tocada, sente sua tocabilidade“. E completa “a sensação da própria tocabilidade marca a transição do corpo de Körper para Leib”. Tocar minha mão e reconhecê-la como minha é bem diferente que tocar um objeto qualquer. Alguém poderia dizer aqui que o Leib nada mais é que nossa mente e nesse sentido não se diferencia absolutamente da res cogitans cartesiana. Seria, se fosse um “Leib puro”. Entretanto, é essencial ao Leib ter a experiência do próprio corpo, que é indissociável do Körper. Se o Leib assegura a sensação de auto-afeto como própria, ele não pode existir sem a possibilidade da tocabilidade que é oferecida pelo “material” do Körper, que, apesar de ser questionado, não pode ser eliminado. O Leib tem de ter uma espacialidade. Em termos cartesianos, o Leib poderia então ser comparado a uma experiência mental de sensações, mas que não consegue se desvencilhar de sua res extensa física. Posso duvidar de tudo, mas não posso questionar o fato de que o corpo que é tocado é o meu corpo e para tal experiência de “propriedade”* necessito de um corpo físico. Não dá. Não há espaço para esse tipo de ente na filosofia cartesiana.

O fato de o Cogito, ou o sujeito, nunca “purificar-se” completamente de sua fisicalidade implica, por um lado, na coexistência, mas não na coincidência, do Körper e do Leib, já que, caso coincidissem, a própria experiência seria impossível. Por outro, justifica a afirmação de que a consciência não é apartada do corpo. É embutida, incorporada, ou para usar uma terminologia automotiva, é uma “tecnologia embarcada” nele. É na dialética entre Körper e Leib que surge o espaço de sua manifestação. Slatman usa isso para demonstrar sua tese de que nossas imagens médicas estão mais para o pólo Körper que é o corpo visto. Lieb é o corpo que está vendo.”Meu corpo não é apenas uma coisa que pode ser vista, mas que também pode ver”. “É Leib porque esse “poder ver” está entrelaçado com o movimento e o espaço e não é um modo mental (cartesiano) de ver, mas um modo incorporado de ver”. Mas deixemos Slatman e suas imagens agora.

A nós interessa o fato de que, com isso, o corpo abre a possibilidade de obter um tipo de conhecimento mundano impossível de se conseguir por outros meios. Como diz Nietzsche: “A coisa maior, porém, em que não queres crer – é o teu corpo tua grande razão: essa não diz Eu, mas faz Eu” [3]. “Fazer Eu” é um conceito grávido de implicações, inclusive para o consigo mesmo.

*Slatman usa o termo “me-ness” que traduzi como “propriedade”, mas que poderia ser “eu-dade”, por exemplo.

ResearchBlogging.org[1] Slatman, Jenny (2009). Transparent Bodies: Revealing The Myth Of Interiority The Body Within, pp 107-122. DOI: 10.1163/ej.9789004176218.i-228.40

[2] Husserl, Edmund (1989). Ideas pertaining to a pure phenomenology and to a phenomenological philosophy. Second book: Studies in the phenomenology of constitution. Trans. Richard Rojcewicz and André Schuwer. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers. (Livro bem difícil de ler!!)

[3] Nietzsche, F (2011) Assim Falou Zaratustra. Dos Desprezadores de Corpos. p.34-35. Tradução Paulo César de Souza. Companhia das Letras.

Imagem de Sophia Ahmed no Street Anatomy. Clique na figura para ver o original.

Medicina, a Última Flor

O Ministério da Educação anunciou nesta terça-feira (3/12/13) a relação dos 42 municípios pré-selecionados para a implantação de novos cursos de graduação em medicina por instituições particulares de ensino superior. São eles:

Bahia: Alagoinhas, Eunápolis, Guanambi, Itabuna, Jacobina e Juazeiro
Ceará: Crato
Espírito Santo: Cachoeiro de Itapemirim
Goiás: Aparecida de Goiânia
Maranhão: Bacabal
Minas Gerais: Muriaé, Passos, Poços de Caldas e Sete Lagoas
Pará: Ananindeua e Tucuruí
Pernambuco: Jaboatão dos Guararapes
Piauí: Picos
Paraná: Campo Mourão, Guarapuava e Umuarama
Rio de Janeiro: Três Rios
Rio Grande do Sul: Erechim, Ijuí, Novo Hamburgo e São Leopoldo
São Paulo: Araçatuba, Araras, Assis, Bauru, Cubatão, Guarujá, Indaiatuba, Jaú, Limeira, Mauá, Osasco, Pindamonhangaba, Piracicaba, Rio Claro, São Bernardo do Campo e São José dos Campos.

O estado de São Paulo tem, como mostra a lista, 16 municípios entre os pré-selecionados o que, somados às 37 escolas médicas já existentes, totalizam exatamente 53 unidades de ensino de graduação em medicina em território paulista. Destas, apenas 4 são públicas e, consideradas as melhores, são também as mais concorridas.

A primeira pergunta que me ocorre é: O Brasil precisa de mais médicos? A resposta me parece claramente afirmativa. Segunda: O que o país está fazendo para que isso seja resolvido? Abrir novas faculdades de medicina poderia parecer realmente uma alternativa viável e lógica. Entretanto, como mostrei há algumas semanas atrás, isso já foi feito à exaustão!! Nos 8 anos de governo FHC e nos seguintes 8 anos de governo Lula, foram abertos 86 cursos de medicina, a grande maioria privados, ao longo de todo o território nacional. Os chamados “vazios assistenciais” foram preenchidos? Não. O SUS ficou mais abastecido de médicos dispostos a trabalhar nas condições a eles impostas? Também não. (Não vou nem enveredar por outras profissões da Saúde, como por exemplo, a enfermagem, que tem inúmeros cursos e continua sendo pouquíssimo valorizada e tampouco remunerada de forma condizente a sua enorme importância. Meu foco aqui é a profissão de médico e seu papel no sistema de Saúde brasileiro.)

Tudo leva crer que a solução de nosso problema não está, portanto, no número de médicos formados, mas sim, no tipo de médico que formamos. Desde o início do século, optamos por um modelo de ensino que faz do médico um intelectual, no sentido de elite pensante, da medicina. Nossa formação é muito dispendiosa, não só em recursos, como em tempo, além de intimamente relacionada à tecnologia e à ciência. Desta última emprestamos a ideologia, normas de conduta e, mediante um velado imperativo moral, somos compelidos à contribuir com ela, sob o risco de perdermos reconhecimento e status. Tudo isso nos transforma em profissionais exigentes, consumidores de recursos e eternos insatisfeitos. Nossa longa formação só vale a pena se, ao fim e ao cabo, pudermos ser remunerados de forma “justa” pelo vasto tempo que passamos estudando e em treinamento. Sem falar nos congressos e cursos de atualização que nos são exigidos. Dizem alguns amigos da área que a vida útil de um cirurgião vai, em média, até os 70 anos. “Se não fizermos o pé-de-meia até lá…” – e fecham a frase com uma careta de preocupação. Esse raciocínio caricaturado aqui é disseminado em seus mais variados graus no pensamento de cada médico.

A abertura dessas novas faculdades de medicina, a meu ver, deve ser precedida pela discussão de qual modelo de formação médica será o adotado nelas. Há alternativas. Os médicos cubanos vêm de outra matriz teórica da medicina. As faculdades de Nurse Practitioner no Canadá, Austrália e EUA preenchem vários requisitos daquele tipo de profissional que buscamos. Se os problemas da Saúde Pública brasileira não foram resolvidos com a abertura de 86 escolas médicas no início dos anos 2000, como concordar com a insistência nesse tipo de solução (que chamei de “lógica de RH“)?

O que fazer se nem entidades médicas, nem tampouco líderes nacionais, reconhecem que há um modelo? Que houve uma opção e que talvez hoje ela não seja a mais adequada, necessitando de uma correção em sua rota? Que fazer se líderes nacionais, entidades médicas, professores, médicos, donos de hospitais, planos de saúde, e todos que vivem e/ou trabalham com a Saúde neste país e que têm uma caneta na mão, dão cabeçadas e parecem tatear às escuras, ajudando a demonizar uma classe profissional de forma rasa e inconsequente, sem que a verdadeira questão subjacente à toda superfície caótica na qual se dá o embate seja sequer ao menos arranhada?

A medicina, da forma como a conhecemos hoje, não vai durar muitos anos. Há quem veja nisso uma coisa boa. Há quem lamente. Eu acredito que não é necessário destruir um modelo para construir outro. Há que se preservar o que há de bom e corrigir o que há de errado. Ao parafrasear Bilac e utilizar o bordão de que a medicina é a última flor, me refiro, diferentemente do poeta, a várias “planícies” das quais a medicina poderia ser um derradeiro legado. Gostaria de chamar a atenção com isso para o topos de uma profissão encravada na fronteira de um embate ideológico; emboscada, de um lado, pela economia e o monetarismo, de outro, pela tecnociência; submersa, portanto, nos tecidos profundos de um corpo social da qual ela mesma é um subproduto. Entranhada na sociedade, a medicina, ao mesmo tempo em que cuida de males, também adoece como parte desse todo. Também ela, medicina, reproduz a tensão do corpo que habita e examiná-la com cuidado talvez seja a melhor forma de diagnosticar o mal maior. Nesse sentido, ela funciona como nosso próprio mecanismo de cicatrização: os genes controladores da divisão celular que nos regenera guardam consigo o terrível poder de nos matar. Naquele caso, e também aqui no nosso, não pelas faltas, mas pelos excessos.

Flor no deserto

Atualização (28/12/2013)

Na PORTARIA No 731, DE 19 DE DEZEMBRO DE 2013 do D.O.U. (pdf) foi publicada nova lista de municípios pré-selecionados para implantação de curso de graduação em medicina por instituição de educação superior privada (grifos meus), acrescida de 7 outras cidades. São elas:

1. MG: Contagem

2. PR: Pato Branco

3. RJ: Angra dos Reis, Itaboraí

4. RO: Vilhena

5. SC: Jaraguá do Sul

6. SP: Guarulhos

Com isso a Grande SP poderá receber mais uma escola médica, totalizando então, numa área de aproximadamente 20 milhões de habitantes, 14 faculdades de medicina, se não considerarmos Jundiaí e Mogi das Cruzes como parte da conurbação paulistana.

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