Preemptivo. Em reuniões com residentes e estudantes sempre surge a discussão sobre esse anglicismo (mais um) que a medicina importou dos militares (outro! Não bastassem as metáforas de “combate à doença”, ainda usamos expressões como “arsenal terapêutico”, “guerra contra alguma coisa”, etc. Há de fato quem acredite que tal tipo de comparação é bastante deletério, em especial, no caso das doenças crônicas. Ver, por exemplo [1]). Mas, perdoem a digressão, voltemos ao nosso anglicismo.

Tratamento preemptivo, profilático, preventivo ou terapêutico são momentos diferentes de decisões médicas. Tomemos como exemplo a possibilidade de um quadro infeccioso. Profilático  seria o tratamento que visa evitar a infecção. Daí a conclusão de que nos tratamentos profiláticos não há infecção, apenas a forte possibilidade de sua ocorrência em uma situação geralmente bastante desfavorável ao paciente (por exemplo, uma cirurgia). Profiláticos portanto, são tratamentos antimicrobianos instituídos na ausência de infecção com objetivo de impedir que ela se instale. Casos típicos: profilaxia cirúrgica e a profilaxia que fazemos em pacientes com problemas de válvulas cardíacas antes de procedimentos dentários (para evitar uma temida infecção das mesmas chamada endocardite).

Também é fácil entender os tratamentos terapêuticos. Ora, no momento em que uma infecção é detectada com alto grau de certeza, seja por meio de dados clínicos, por imagem e/ou laboratorialmente, a prescrição do antimicrobiano é obrigatória e se trata de indicação curativa. Sem maiores conjecturas.

Entretanto, certeza é um sentimento com o qual os médicos quase nunca podem contar. Entre os dois extremos há uma área de indeterminação bastante extensa. Essa área cinzenta foi, todavia, dividida em duas partes por tecnologias desenvolvidas há pouco tempo (uma ou duas décadas atrás) e incorporadas no raciocínio médico contemporâneo. Preventiva e preemptiva são condutas, como já disse, tomadas de ações militares. Parece haver consenso entre estrategistas bélicos (como não haver?) de que uma ação preemptiva “[…] é a tomada de ação militar contra um alvo quando há evidência incontestável de que o alvo está prestes a iniciar um ataque militar. Prevenção é a tomada de ação militar contra um alvo quando se acredita que um ataque pelo alvo, apesar de não iminente, é inevitável, e quando o atraso no ataque envolveria maior risco. ” Como transpor isso à medicina? Talvez o segredo esteja nesse “incontestável” ou mesmo no “iminente”. Esses termos em medicina são traduzidos por marcadores infecciosos que, se por um lado não são indubitáveis evidências de que há uma infecção em andamento, são, ao menos, fortes indícios dela.

Pelo que pude apurar de vasta literatura médica, a história do tratamento preemptivo começou com a possibilidade de detectar o citomegalovírus em pacientes submetidos a transplantes de órgãos sólidos (fígado, rim, etc, não de medula óssea). Esse vírus é extremamente comum em pacientes imunossuprimidos (inclusive em HIV soropositivos) e encontrar anticorpos presentes no sangue desses pacientes não quer dizer muita coisa. Com o surgimento das técnicas de amplificação do DNA foi possível detectar partículas virais no sangue dos pacientes com cada vez mais precisão. Quando o número de partículas subia, mesmo antes de aparecer qualquer sintoma ou disfunção orgânica, alguns estudos começaram a relatar desfechos favoráveis a pacientes que iniciaram o antimicrobiano específico já nessa fase. Como classificar essa indicação terapêutica? Não é profilática, já que indícios de infecção; não é terapêutica, já que indícios não são evidências inconstestáveis. No caso da terapia preventiva, os marcadores são faltantes e a subjetividade da equipe médica conta muito no momento de prescrever a medicação. Na terapia preemptiva há pelo menos a positividade de um marcador. O medo aumenta em sentido contrário do preemptivo para o preventivo e o medo, já se disse, quase nunca é um bom conselheiro. Ao menos na medicina.

Em conclusão, fiz um diagrama tentando ilustrar esses conceitos.
PreemptivoA diferença entre uma indicação e outra é o grau subjetivo de (in)certeza que é proporcionado por dados com confiabilidades diferentes que, por sua vez, também variam em contextos clínicos diversos. Se você acha muita subjetividade pro seu gosto, eu só posso concordar e dizer: bem vindo ao nosso mundo!

 

  1. George DR, Whitehouse ER, Whitehouse PJ. Asking More of Our Metaphors: Narrative Strategies to End the “War on Alzheimer’s” and Humanize Cognitive Aging. Am J Bioeth. 2016 Oct;16(10):22–4.
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