Fenomenologia da Elegância II
Mão com Esfera Espelhada – M. S. Escher 1935
Recomenda-se ler antes esta introdução.
Dorothy Walsh [1] defende que existem, ao menos, dois tipos distintos de elegância: uma elegância que pode ser chamada de comum, aquela dos objetos perceptuais, das vestimentas e do design, dos modos e das coisas do cotidiano; e uma outra elegância dita intelectual, que deve ser apreendida por meio de um insight intelectual, seria aquela das teorias e hipóteses científicas, dos objetos matemáticos e outros entes virtuais. Ambas têm ainda em comum o fato de coabitarem o mesmo campo semântico da simplicidade e da parcimônia.
As relações entre simplicidade, parcimônia e as “elegâncias” talvez sejam mais claras no âmbito da filosofia da ciência [2]. São relativamente comuns textos onde a simplicidade, como um atributo de teorias, é apresentada como tendo duas noções principais: simplicidade sintática (relativa ao número e a complexidade das hipóteses); e a simplicidade ontológica (relativa ao número e a complexidade das coisas postuladas). Esta última é chamada de parcimônia. A primeira, de elegância; intelectual, por suposto. Walsh argumenta que o princípio teórico da navalha de Ockham seria uma ferramenta da elegância intelectual e que ela pode sim ter valor epistemológico como muitos autores já vêm sugerindo.
Mas o que as “elegâncias” têm em comum? Será possível encontrar um denominador ou mesmo essência comuns que as possa reunir? Antes até, será que é possível perguntar por isso? Parece pairar sobre as duas ”elegâncias” uma certa aura de virtude. Em outras palavras, do ponto de vista axiológico, não seriam elas juízos valorativos positivos emitidos sobre algo ou alguém? Ambas não seriam experiências estéticas? Não poderiam também portar certa conotação moral, no sentido de representarem, por exemplo, o Bem e o Belo, no sentido grego arcaico desses conceitos? Perceber o elegante parece ser algo “positivo”, parece “fazer bem”, agradar aos “olhos e ao coração”. De quem? De quem percebe, oras. Até mesmo de quem se percebe como elegante também. Talvez o segredo esteja então, não em estudar os tipos de elegância, mas os tipos de observadores com olhos para ela. Se o que supomos está correto, ou seja, que a elegância não está na “coisa” elegante, mas nos “olhos” ou no “intelecto” de quem a observa, é porque ela se manifesta de algum modo a esse observador e há pelo menos duas maneiras de estudar tais “manifestações”, que passo agora a chamar de fenômenos.
Aqui vamos fazer um grande parênteses e por isso, peço a paciência do leitor. A primeira dessas formas de estudo pode ser exemplificada pelo excerto abaixo retirado do ensaio “O escopo e a linguagem da ciência” de Willard Van Orman Quine (1908 – 2000).
Eu sou um objeto físico situado em um mundo físico. Algumas das forças desse mundo físico colidem contra minha superfície. Raios de luz atingem minhas retinas; moléculas bombardeiam meus tímpanos e as pontas de meus dedos. Eu revido, emanando ondas concêntricas de ar. Essas ondas tomam a forma de uma torrente de discurso sobre mesas, pessoas, moléculas, raios de luz, retinas, ondas de ar, números primários, classes infinitas, alegria e sofrimento, bem e mal.[3]
Quine foi um dos mais importantes filósofos norte-americanos do século XX. Teve alunos famosos como Hillary Putnam, Donald Davidson, Daniel Dennett, Thomas Nagel, entre outros. Suas ideias sobre epistemologia – grosso modo, a teoria do conhecimento -, seguem uma escola de pensamento que pode ser chamada de “naturalista”. Uma das coisas que o naturalismo propõe é a ideia de que conhecemos o mundo por meio do impacto de várias formas de energia em nosso sistema sensorial, como fica claro no fragmento acima. Porém, Quine se pergunta, como partimos dos estímulos sensoriais e chegamos ao monumento intelectual que é a ciência? Quine acha que nosso conhecimento é, ao menos na sua maior parte, incorporado pela linguagem. A linguagem por sua vez, veicula o conhecimento de forma bastante indireta, mas se analisarmos com cuidado, poderemos traçar uma ligação entre os estímulos sensoriais e a produção de certezas por meio de construtos linguísticos progressivamente mais elaborados. Falar/escrever sobre as coisas que sentimos elabora o conhecimento do mundo. Além disso, Quine leva bastante a sério a ideia de que “é na ciência, e não em alguma filosofia precedente, que a realidade deve ser identificada e descrita” [4]. Nossa melhor teoria em um dado momento nos diz tudo o que podemos saber sobre a realidade daquele dado momento. E isso basta.
Uma abordagem bastante diversa de analisar os fenômenos que se nos apresentam é exemplificada pelo excerto abaixo retirado de um texto de Edmund Husserl (1859-1938)[5]:
Sou consciente de um mundo infinitamente estendido no espaço, infinitamente se transformando e tendo infinitamente se transformado no tempo. Eu sou consciente dele: isso significa, sobretudo, que intuitivamente eu o encontro imediatamente, que eu o experiencio. Pela minha visão, tato, audição e assim por diante, e nos diferentes modos de percepção sensível, coisas físicas corpóreas com uma distribuição espacial ou outra estão simplesmente aí para mim, “a mão” no sentido literal ou figurativo, esteja eu ou não particularmente atento a elas e ocupado com elas em meu considerar, pensar, sentir, ou querer. Entes animados também – entes humanos, vamos dizer – estão imediatamente aí para mim: eu olho; eu os vejo; eu os ouço se aproximarem; eu aperto suas mãos; falando com eles eu entendo imediatamente o que pretendem dizer e pensam, que sentimentos os movem, o que eles desejam ou querem.
Husserl é um dos filósofos mais importantes do século XX. É considerado o fundador da escola de pensamento filosófico chamada de Fenomenologia e seus estudos se desdobram em vários de seus alunos e seguidores como Martin Heidegger, Maurice Merleau-Ponty, Jean-Paul Sartre e Paul Ricoeur. A diferença mais importante entre os dois fragmentos é que, enquanto para Quine a percepção é algo totalmente passivo – ele é “bombardeado” pelo mundo que o cerca e reage a isso -, para Husserl, não. As coisas e pessoas, entes em geral do mundo, estão aí para ele. O que isso quer dizer? Quer dizer primeiro que, para Husserl, há um mundo inesgotável de coisas dado cuja variação temporal gera uma facticidade (produz um filme ou conta uma estória) que é percebida por nós e, segundo, há uma intenção da consciência (posso prestar atenção ou não no filme ou estória) em conhecer esta ou aquela coisa desse mundo. Sem essa intenção originária não há como iniciar o processo do conhecimento. Se não temos acesso às coisas-em-si do mundo, temos, ao menos, acesso direto aos fenômenos manifestos por elas na nossa consciência.
Se Quine lança mão de um recurso altamente complexo e intelectualizado (linguagem) para compor sua teoria do conhecimento possível a partir das sensações recebidas do mundo externo, Husserl se apega às sensações elas mesmas. Não sob o ponto de vista neurofisiológico, mas às sensações tal como elas se nos apresentam à nossa consciência, cruas e nuas, o que Husserl chama de realidade imanente. Para ele, “toda consciência é consciência de alguma coisa”! O que ele mesmo desdobra nas fórmulas “toda percepção é percepção do percebido”, “todo desejo é desejo do desejado”, etc. Não há percepção nem desejo e, portanto, nem consciência, vazios. Em outras palavras, a partir do momento que a intenção se abre ao “querer”, se cria um espaço para que o “querido” apareça. A velha constituição fundacional do conhecimento na relação do sujeito com seu objeto, na fenomenologia, é posta entre parênteses. Suspensa, como todas as teorias que a estruturam, e que Husserl chama de hipostasias, na “atitude natural” que a ciência deve pressupor antes de descrever o mundo. Tanto o conhecedor quanto a coisa conhecida são elementos da e na experiência. Sem o ato (intencional) de atribuir significados à experiência, não há sujeito nem objeto, o que a teoria quineana/naturalista deve pressupor.
Por isso, parece que estudar a elegância sob um ponto de vista fenomenológico se justificaria por meio de tais argumentos. De fato, com isso já conseguimos de antemão escapar da divisão – agora é mais fácil dizê-lo – artificial entre elegância intelectual e perceptual, pois ambas são fenômenos de uma mesma natureza e nos afetam de modo idêntico. Parece ficar evidente também que essa divisão está ainda presa ao cânone tradicional da divisão entre “corpo e mente”, justamente aquele que não dá conta de explicar o que queremos entender. Se considerarmos ainda que o mundo fáctico da vida é a “casa” onde mora o que é elegante, seja ele um terno, um vestido ou uma teoria científica, e que estão-aí, “a mão”, talvez a fenomenologia nos ajude a entender como ao “intencionarmos” a elegância, criamos imediatamente um espaço para que o “elegante” se nos apareça.
1. Walsh, D. Occam’s Razor: A principle of intellectual elegance. American Philosophical Quarterly. V 16 N 3 Jul 1979.
2. Baker A. Quantitative parsimony and explanatory power. The British Journal for the Philosophy of Science. Br Soc Philosophy Sci; 2003;54(2):245–59. (pdf)
3. Quine, W.V. The Ways of Paradox and Other Essays. Cambridge, MA: Harvard University Press. Citado por Cerbone, D. R. Fenomenologia. Trad Caesar Souza. Petrópolis, RJ. Vozes (Série Pensamento Moderno) pág 21.
4. Hylton, P., “Willard van Orman Quine”, The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Summer 2013 Edition), Edward N. Zalta (ed.) [link]
5. Husserl, E. Ideias I: § 27. Citado por Cerbone, D. R. Fenomenologia. Trad Caesar Souza. Petrópolis, RJ. Vozes (Série Pensamento Moderno) pág 23.
Um Sistema Nacional de Controle de Receituários
Hoje, o Ecce Medicus tem a honra de receber Roberto Takata. Sujeito universal e “omnipresente” na e da internet brasileira – em que pese o fato de sua real existência ter sido seriamente contestada, o que eu, particularmente, duvido muito, apesar de não conhecê-lo pessoalmente -, seja por meio de redes sociais (em especial, o Twitter @rmtakata), seja como comentarista ácido de posts sobre os mais variados assuntos, seja, por fim, como autor dos imperdíveis blogs Gene Repórter e NAQ (Never Asked Questions). Aqui, Takata sugere como o controle de receituários poderia auxiliar no acompanhamento dos pacientes e aproveita para elaborar uma crítica da situação atual, ao meu ver quase pré-histórica, do controle de receitas no Brasil.
~ o ~
Por Roberto Takata
A lei federal 11.903/2009 criou o Sistema Nacional de Controle de Medicamentos, cuja implementação está parada desde 2011. O sistema é importantíssimo para evitar não apenas a comercialização de medicamentos falsificados e fora do prazo, permitindo maior controle sobre medicamentos de venda restrita, além de também poder gerar dados fundamentais para orientação de políticas públicas e ações sobre a saúde da população, questões como automedicação, dependência química de medicamentos (analgésicos “fortes” e psicotrópicos, por exemplo) e mesmo acompanhar as regiões com maior demanda para certos tipos de produtos.
Um outro sistema, julgo, seria também de grande valor: o de rastreamento de receituários médicos, veterinários, odontológicos e agronômicos. Há algumas receitas que são retidas, outras que não. Para os medicamentos controlados, o controle é feito por guias numeradas de notificação de receituário: retidas na apresentação na farmácia. De todo modo, para a maioria dos medicamentos e produtos, essa informação não é compilada em um banco de dados que permita avaliar o quadro geral: onde, como, quando são geradas tais receitas? Nem há associação com dados do paciente como idade, peso, histórico médico…
Muitos consultórios já possuem sistemas informatizados de produção de receitas – entre outras coisas evitam a prescrição de medicamentos fora de uso, além da famigerada letra de médico. Esses sistemas poderiam enviar dados a um repositório central para cada receita emitida, associando-os aos dados do paciente (exceto, claro, dados pessoais como nome, número de identidade, endereço ou telefone – o paciente seria identificado apenas com um número hash único no sistema gerado no terminal do médico); o sistema central geraria, então, um número identificador e o associaria ao receituário, esse número seria impresso como código de barras junto com a receita. O retorno do paciente também seria registrado. Ao ser apresentado na farmácia, o código seria lido e a operação de compra registrada no sistema central.
Mas tal sistema não seria redundante em relação ao SNCM? Em parte sim. E isso não é ruim. A redundância permitiria uma avaliação independente de certos parâmetros; diferenças ajudariam a monitorar casos de erro ou de fraude. O cruzamento entre ambos os sistemas permitiria também acompanhar outros dados, p.e., seria possível inferir uma taxa de eficiência de medicamentos e grupo de medicamentos, a partir da comparação entre a receita inicial e os dados do retorno, em uma escala nacional. Se alguma reação adversa desconhecida ocorre em um grupo pequeno, uma interação medicamentosa não prevista, rapidamente isso tudo poderia ser descoberto.
Haveria ganho de eficiência também em relação ao sistema atual de notificação de receituário: em que o médico solicita uma sequência numérica para identificação das receitas, os dados são registrados a mão, depois é retido pela farmácia e enviada a uma central, que digitaliza os dados, compila-os e notifica a cada mês, trimestre ou ano. O registro seria quase em tempo real, eliminando etapas intermediárias como digitação dos dados.
Claro, um sistema desses não seria criado do dia para a noite. Afinal, nem o SNCM está efetivamente implantado. Mas frente a problemas de confiabilidade de registros de medicamento – a BigPharma, obviamente, tem seus interesses econômicos e a tentação é suficientemente grande para haver uma tendenciosidade (consciente ou não) nos dados publicados sobre a eficiência de seus produtos -, e mesmo de vendas de medicamentos, e sua receita (o caso é na Europa, mas poderia ocorrer aqui), creio que valeria a pena. (Sim, difícil é enfrentar um lobby bem organizado e abastecido.)
Razão de Chances
Outro dia, me perguntaram a tradução para o português brasileiro do termo estatístico odds ratio. Acho que a mais utilizada é mesmo razão de chances. Essa nomenclatura tem um significado muito especial porque chance é uma forma de exprimir probabilidade. Probabilidade, por sua vez, pode ser a medida de uma incerteza ou de uma expectativa de ocorrência acerca de um evento. É interessante separar essas duas formas de probabilidade porque delas se originam os dois ramos principais do pensamento probabilístico, a saber, “probabilidade tipo crença” e “probabilidade tipo frequência”, respectivamente [1]. Outros autores usarão os termos “subjetiva” e “objetiva”, “epistêmica” e “aleatória” e, finalmente, “bayesiana” e “frequentista”, respectivamente. Em medicina, usamos muito a frequentista apesar de que abordagens “subjetivas” têm sido cada vez mais frequentes, hehe. (Sorry, pelo trocadilho infeliz, ver aqui e aqui, pitacos recentes sobre Bayes).
Risco, chance e probabilidade são conceitos dos quais temos noções intuitivas e que, muitas vezes, utilizamos indistintamente. Mas há diferenças importantes. Diferenças que devem ser conhecidas tanto por quem reporta os dados, como para quem lê um artigo científico que os usa. Imagine a seguinte situação retirada do livro do professor Júlio César [1]. Foram analisadas 793 quedas de moto em determinada cidade. Alguns motoqueiros estavam de capacete, outros não. Alguns sofreram ferimentos na cabeça e outros não. Podemos usar a tabela abaixo, para melhor visualizar os dados.
|
Uso de Capacete |
Total |
|||
|
Não |
Sim |
|||
| Ferimento na Cabeça |
Sim |
428 |
130 |
558 |
|
Não |
218 |
17 |
235 |
|
| %Ferimento na Cabeça |
33,75% (218/646) |
11,56% (17/147) |
29,63% (235/793) |
|
| Total |
646 |
147 |
793 |
|
Por esses dados podemos concluir que a probabilidade de motoqueiros terem ferimento na cabeça após uma queda nesta cidade é 29,63%. Já a probabilidade de um ferimento na cabeça com capacete é de apenas 11,56% e sem ele é de 33,75%. Esses números se referem ao conjunto dos acidentados. Pacientes gostam de perguntas do tipo: “Dr, qual o risco de EU machucar a cabeça se EU andar de moto sem capacete?” Uma resposta possível seria: “Segundo um estudo, ao andar de moto em determinada cidade sem capacete, o risco de se lesionar a cabeça em um acidente é 33,75%”. Risco, portanto, seria a própria probabilidade trazida ao nível individual. Aí, a pessoa que fez o estudo fica famosa e vai dar uma entrevista ao jornal local. Lá pelas tantas, a repórter gata pergunta: “Muito bem, doutor, sabemos que o capacete protege contra lesões encefálicas. Mas, quanto?” Você pode fazer a seguinte conta 33,75%-11,56% = 22,19% e dizer que há uma redução de 22% no risco. A repórter: “???”. Você vendo o desespero dela e querendo ajudá-la (e aproveitando para se exibir um pouco), mentalmente, faz outra conta 33,75/11,56; e ao vivo, responde na lata: 2,92. O que quer dizer esse número? Quer dizer que o número de lesões encefálicas em quem se acidenta de motocicleta e não usa capacete é quase 3 vezes maior (2,92) que em quem usa. Esse é o que chamamos Risco Relativo (RR). Fica bem mais fácil de entender, não? (Você poderia ainda fazer outra conta que é 1/22,19% = 4,5, que significa que para cada 4,5 motoqueiros usando capacete que caem, você previne 1 lesão encefálica. Esse é o number need to treat – NNT – muito utilizado em ensaios clínicos, mas aí a repórter ia se apaixonar). Quem usa capacete tem menos risco de lesão encefálica, associação agora devidamente quantificada. O RR é um número muito fácil de compreender e por isso é muito bom quando podemos informá-lo. A odds ratio (OR) e o risco relativo (RR) são semelhantes e as duas medidas de associação mais utilizadas em epidemiologia. Por essa razão, são extremamente importantes para as ciências da saúde, em geral, e para a medicina, em particular.
Chamemos de associações, as inferências sobre relações causais, mas usemos outro exemplo: Quem tem colesterol alto tem mais infarto do miocárdio? Estudos epidemiológicos tentam associar dislipidemia com eventos coronarianos. Como? De várias formas, mas especialmente com estudos chamados de observacionais porque os pesquisadores só ficam observando o que vai acontecer, sem intervir nos casos. (Estudos em que há uma ou mais intervenções são chamados, muito sugestivamente, de intervencionais ou experimentais). Voltando aos estudos observacionais, estes podem ser de dois tipos principais: transversais (cross-sectional) ou longitudinais. Os transversais são como uma foto de uma comunidade ou grupo de pacientes, ou seja, o tempo está parado e estático, não havendo seguimento dos indivíduos no tempo, portanto. São bons para avaliarmos a prevalência de doenças. Por outro lado, longitudinais são os estudos que requerem que os indivíduos sejam observados por um período de tempo. Esse “tempo” em que vou “observar” pode ser para frente ou para trás e aqui, por favor, não entre em pânico. Veja a figura abaixo (desgraçadamente em inglês, mas fácil de entender, retirada da referência [2])
- Diferença conceitual entre estudos Caso-controle e de Coorte
É sempre bom começarmos do starting point. Notai que existem 2 caixas “contendo” indivíduos com uma determinada doença e sem ela. Se, para utilizarmos o exemplo acima, dosarmos o colesterol de todo mundo, saberemos quem tem dislipidemia (colesterol alto) e quem não tem, i.e., quem está ou não exposto ao fator que queremos estudar. Se eu seguir esses pacientes por um tempo, vou ver quem teve (develop disease) ou não (disease-free) infarto do miocárdio. E assim, terei feito um brilhante estudo de Coorte. Se, por outro lado, eu pegar os registros hospitalares, dos consultórios, ou quaisquer que sejam, de pacientes com infarto e comparar com pacientes que não tiveram infarto, posso tentar associar o colesterol elevado no passado com a presença de doença coronaria atual, retrospectivamente. Estarei então, fazendo um estudo caso-controle. Entendido isso, vejam só que interessante.
Em um estudo transversal (o da fotografia), eu posso calcular o risco de uma certa doença baseado na sua prevalência, ou seja, no número de pessoas com aquela doença naquele exato momento. Nos estudos de coorte (aqueles nos quais o tempo vai “pra frente”), eu posso obter o risco de desenvolvermos uma doença qualquer através da incidência. Ótimo, perfeito! Mas, e no estudos caso-controle? Como faço para obter o risco já que o tempo vai “pra trás”? Como vimos, o risco é a probabilidade de algo acontecer a nível individual. Se tivermos as incidências e prevalências de antemão, poderemos estimar o risco, mas isso nem sempre é possível ou é não confiável. Como diz o Luiz Cláudio do excelente MBE: ”Quando o estudo é caso-controle, onde casos (desfecho já ocorreu) são selecionados no início do estudo de forma arbitrária, não dá para calcular a proporção de pacientes que virão a ter o desfecho. Ou eles já tiveram o desfecho (casos) ou eles não tiveram o desfecho (controle). Neste caso, como não dá para calcular probabilidade do evento ocorrer, se usa odds (chance)”.
Posto isso, qual a diferença entre OR e RR? O raciocínio é mais ou menos o mesmo. Entretanto, as duas grandezas não podem ser utilizadas indistintamente. A OR superestima a RR na dependência da incidência da doença estudada. Veja o gráfico abaixo retirado da referência [3].
De novo, o Luiz Cláudio nos ajuda: “Um erro freqüente é a leitura do odds como se fosse risco. Odds ratio de 3.8 não quer dizer risco 3.8 vezes maior. Isso não é risco, pelos motivos já expostos. No entanto, quando o desfecho é raro, com uma freqüência menor que 10%, as medidas do OR e do RR se aproximam. Mas em um desfecho freqüente, embora as duas medidas indiquem um fenômeno na mesma direção, o OR tende a superestimar a força de associação, quando comparado ao RR.”
Quando a incidência é baixa (Io = 0,01) a correlação entre as duas variáveis é boa. Mas reparem na curva da Io = 0,3 (30%). Quando o RR é 2, a OR é próxima a 4, quase o dobro. A propósito, a OR dos motoqueiros com cabeça quebrada acima é 3,89 contra o RR que é 2,92, como vimos.
Fórmulas
RR = p / q
OR = p (1 – q) / q (1 – p)
Consultei
[1] Pereira, Júlio César R. Bioestatística em Outras Palavras. São Paulo. Ed USP, FAPESP. 2010.
[2] A. Petrie J. S. Bulman and J. F. Osborn. Further statistics in dentistry. Part 2: Research designs 2. British Dental Journal 2002; 193:435–440
[3] Carsten Oliver Schmidt, Thomas Kohlmann. Int J Public Health 53 (2008) 165–167
Ver também o excelente medicina baseada em evidências citado acima.
Abraço ao André Souza do Cognando, motivador do post.
O Homem Que Largava Livros
Ao L.A. com a gratidão das dívidas que não se pagam
”O velho estava em pé e segurava o livro aberto como um revólver sem gatilho: o polegar entre as páginas, o indicador e os outros apoiando a lombada; e com esse arranjo fazia-o balançar com habilidade enquanto andava de um lado a outro, mas apenas porque era um livro pequeno, de capa vermelha e dura. Com as lentes bem à ponta do nariz, seguiu lendo:
Caso por mim percorresse um arrepio,
um calafrio, seja de frio ou de desejo,
se alguém houvesse em contato com minha pele,
fosse mão ou mesmo pele-a-pele,
sentiria o frêmito, e também a onda que se cria
e toma o corpo ou parte dele,
já que é o arrepio e não
o suor que se estila
a língua viva do couro que o embebe?
E fechou o livro com um movimento rápido provocando um estampido que ecoou na sala. Olhava agora em panorâmica pela classe. Por cima das lentes e com certo escárnio pelo susto que acabara de provocar nos distraídos, viu o movimento dos cabelos negros escorridos da moça em queda com o ruído do livro, repousarem numa serenidade já lisa e piscou lentamente.
- Que tal? – provocou.
- Essa é a pergunta mais bonita que já vi, professor! – respondeu alguém. O velho não viu quem pois cerrara os olhos com a resposta. Do prazer professoral que lhe correu a espinha.”
~ o ~
Mais um livro terminado. O destino deste também não seria a estante. Imagine só! Livros eram para ser lidos e folheados e manipulados apenas e talvez. Quem sabe até farejados. Este – tão bonito! – teria o destino dos outros. Sim, era isso mesmo, decidira. Levantou-se – não sem uma certa dificuldade – da cadeira de imbuia que rangeu, mas não se co-moveu, e foi até a escrivaninha. Abriu uma ou duas gavetas e apanhou um carimbo grande e sua respectiva almofada embebida por tinta cor de vinho, bordô. Folheou algumas páginas e, com uma ponta de língua de fora, fez o que planejara fazer. Soprou depois e, satisfeito com o resultado, deixou o livro em cima da mesa, junto com os outros dois.
~ o ~
Vinha ouvindo The Kooks.
I’m not saying it was your fault. Although you could have done more…
Os fones brancos desaparecidos nos tragi bilateralmente. Havia ainda um brinco nas reentrâncias da orelha direita. O fio branco sumia pela gola da blusa.
I know she knows that i’m not fond of asking. True or false it may be…
Virou rápido no fluxo das pessoas e encarou a escada rolante. Sentiu o granito frio e o bafo quente do metrô em contraste mas ainda assim, era frio. Chegou à plataforma com as portas ainda abertas e mergulhou na massa de corpos sem rosto que se espremia no vagão.
Privilégio e Sina
Médicos são bons observadores. Por força do ofício. Entretanto, ao observar fatos cotidianos, o olhar médico é um misto da ingenuidade watsoniana de Doyle – no que concerne a sua pragmática pueril – com uma capacidade descritiva crua vernacular scliariana ou, porque não, drauziana. Médicos soem escrever bem (com exceção de alguns que se metem a escrever blogs sobre temas variados) sendo a perspectiva médica diferente da da doença, em se tratando de coisas do mundo. Fisiopatologia tem hora, queridos! A quotidianidade os inibe, sociopatas naturais, ou os confunde. Diante de sua prerrogativa de invadir lares, desculpados que estão, a avaliar um pobre ser humano em estado precário de vida, estado precário este, difícil de definir dado que a própria definição de vida é, por si, complexa e, no caso de seres humanos, linguísticos por natureza, envolve um tipo de limitação que muitas vezes é de juízo totalmente arbitrário -, dizia, invadir lares, entrar em contato com a intimidade de famílias com a intenção precípua de “ajudar” quem quer que seja é, um privilégio e uma sina. Um privilégio porque um médico, sendo um arquétipo humano primordial, como bruxas e vampiros, catalisa sentimentos e esperanças generalizadas, para-raio emocional, tipo entidade mesmo. Com avental e estetoscópio no pescoço então, nem se fala. Uma sina porque o médico entra em contato com a humanidade – e com “humanidade” quero dizer não o conjunto dos seres humanos, mas a atividade decorrente de sua relação mútua – da espécie e isso é sempre impactante, dado que reassegura e reafirma sua animalidade. E, tal como olhar a própria ressonância, o médico se dá conta de quem ele realmente é e “se” vê-se. Nesse momento sublime então, caem por terra seis anos de faculdade, três anos de residência, não sei mais quantos anos de pós-graduação que geraram teses cuja obsolescência é mais rápida que sua capacidade de envelhecer-; e o médico percebe que todo esse tempo, todo o estudo e sua duração interminável, toda a prática e o investimento só serviram para fazer com que o tempo passasse. O velho deus siamês. Agora, tudo se encaixa. A animalidade faz sentido. O peso da sina do conhecer a “humanidade” por dentro de seus interstícios torna-se o privilégio de tornar-se quem de fato és…
Hehehe.
O Que Você Vai Ser Quando Morrer?
“A decomposição humana começa aproximadamente 4 min depois da morte. O início da decomposição é dominado por um processo chamado autólise ou auto-digestão. Conforme as células do corpo são privadas de oxigênio, o dióxido de carbono aumenta no sangue, o pH diminui e as escórias acumulam-se, envenenando as células. Concomitantemente, enzimas celulares (lipases, proteases, amilases, etc.) começam a dissolver as células de dentro para fora, causando sua ruptura, liberando fluidos ricos em nutrientes. Esse processo inicia-se precocemente e progride mais rápido em tecidos com alto teor enzimático (tal como o fígado) e com alto conteúdo de água (como o cérebro), mas afetará todas as células do corpo. A autólise normalmente não se torna aparente até alguns dias. Primeiro, são observadas vesículas preenchidas por fluidos e descolamentos de grandes extensões na pele. O corpo fica à temperatura ambiente (algor mortis), o sangue deposita-se no corpo causando a descoloração na pele (livor mortis), e o citoplasma celular coagula devido ao aumento da acidez (rigor mortis). Depois que uma quantidade suficiente de células se rompe, os fluidos ricos em nutrientes tornam-se disponíveis e o processo de putrefação pode começar.” [Vaas, 2002, em tradução livre por minha conta e risco]
Muitos dos que não acreditam na vida após a morte – eu incluso – pensam em deixar um legado de ações, lembranças, livros e/ou artigos já estariam de bom tamanho; quem sabe filhos… A decomposição de um corpo humano envolve uma série de reações bioquímicas, como se sabe. Quando um corpo humano é cremado, o que em geral ocorre a temperaturas maiores que 1000°C, todos os fluidos são evaporados e o que resta são cinzas dos ossos. O mineral presente nos ossos é a hidroxiapatita cuja a fórmula é Ca5(PO4)3(OH). O calor, entretanto, a transforma em sais de fosfato de cálcio [Ca3(PO4)2]. Gayle E. O’Neill chegou a quantificar as substâncias presentes nas cinzas de corpos cremados e encontrou a seguinte composição: Fosfato 47,5%; Cálcio 25,3%; Sulfato 11,00%; Potássio 3,69%; Sódio 1,12%; Cloreto 1,00%; Sílica 0,9%; Óxido de Alumínio 0,72%; Magnésio 0,418%; Óxido de Ferro 0,118%; Zinco 0,0342%; Óxido de Titânio 0,0260%; Bário 0,0066%; Antimônio 0,0035%; Cromo 0,0018%; Cobre 0,0017%; Manganês 0,0013%; Chumbo 0,0008%; Estanho 0,0005%; Vanádio 0,0002%; Berílio <0,0001%; Mercúrio <0,00001%. Muitas dessas substâncias têm cor. Quando misturam-se com água e umas com as outras, reações interessantes podem ocorrer. Foi o que o fotógrafo David Maisel descobriu.
Maisel visitou um antigo hospício no estado do Oregon nos EUA. No prédio abandonado, pode verificar que muitos dos internos que lá vieram a falecer, foram cremados por que nenhum familiar veio reclamar o corpo. As cinzas, armazenadas em latas, permaneceram durante décadas a mercê do tempo, mesmo depois da instituição ser desativada. Infiltração de água e mudanças de temperatura, fizeram com que os sais reagissem com o metal da lata, provocando reações inusitadas. Cada lata, como cada personalidade ali confinada, tem um padrão de cor e desenho totalmente diferente das outras.
É como se a personalidade da pessoa ficasse estampada no corpo da lata. Maisel fotografou com detalhe todo o local e publicou um livro sobre o assunto. É interessante observar os padrões. Ver como as reações com substâncias bastante semelhantes ocorreram de forma única e especial para formar uma individualidade que, mesmo que lá houvesse milhares de milhões de latas, jamais se repetiria. Como seres humanos viventes que, numa metáfora mórbida da morte que se volta sobre si, refletem a vida que tiveram numa instituição para desajustados e, mesmo mortos, tornam a diferenciar-se, na igualdade de seu confinamento, em múltiplos padrões de cores e texturas. Um luxo só. Como dizer que sua morte foi vã?
Morrer é uma arte.
Vass AA, Barshick SA, Sega G, Caton J, Skeen JT, Love JC, & Synstelien JA (2002). Decomposition chemistry of human remains: a new methodology for determining the postmortem interval. Journal of forensic sciences, 47 (3), 542-53 PMID: 12051334
Puberdade em 1 Minuto (para Garotos)
Sensacional vídeo divulgado no Street Anatomy. Quem se identificou, levanta a mão.
One Minute Puberty from bitteschön.tv on Vimeo.
Slow Doctoring
É mais um manifesto. Depois do Slow Food, do Slow Blogging, Slow Thinking, entre tantos, chegou a vez do Slow Doctoring. O Slow doctoring é uma proposta de relacionar tempo e prática médica. Expus minhas vivências sobre tempo e de como acredito que ele seja intrínseco a cada pessoa. Se assim de fato é, uma consulta, visita ou qualquer interação onde se dê a relação entre um médico(a) e um(a) paciente é, também, uma relação entre vivências de tempo diferentes. Há uma percepção geral de que os médicos não têm muito “tempo” para seus pacientes. Um slowdoctor é um sincronizador dos tempos: aeônicos médicos e khrônicos dos pacientes.
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Slow Doctoring é ouvir. P a c i e n t e m e n t e. É confiar, estimular e aprender a construir uma narrativa do paciente. Você, além de se divertir, certamente se surpreenderá com isso.
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Slow Doctoring é a rejeição da filosofia do “Quebrou-Conserta” vigente na medicina contemporânea. Nada contra os ortopedistas, por favor. O problema é esse tipo de filosofia que passou a ser regra e vem sendo aplicada onde não seria necessária. Exemplo, dor no peito = cateterismo = stent-em-tudo-quanto-for-obstrução. “Quebrou-conserta”.
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Slow doctoring é entender que alguns diagnósticos só vem com o tempo e que para isso, é preciso ter o tempo como amigo e que ele, não é muito fácil.
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Slow doctoring é desobjetivar a medicina. Ela, menina dos olhos de Platão e Aristóteles, ficou moça com Descartes e Bacon e parece ter casado com Adam Smith. Para entender o humano não basta quantificá-lo, é preciso ser humano também, a maior das empatias.
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Slow doctoring é entender que atrás de sua caneta existe um arsenal gigantesco e extremamente agressivo de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos capazes, hoje, de virar seu paciente literalmente do avesso e encontrar, não só doenças potencialmente tratáveis, mas também pseudodoenças cujo “tratamento” é, em si, a maior de todas as doenças: iatrogenia. Um carimbo em cima disso não endossa o ato.
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Como corolário do item 5, slow doctoring é domar a tecnologia médica e não deixar que ela dome você. Muito da “velocidade necessária” da prática é o médico a serviço da tecnologia e não do paciente. Evitar confundir medicina com tecnociência para não correr o risco de ser cientista em exercício ilegal da medicina.
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Slow doctoring é entender o lead-time bias e suspeitar dele. Sempre. Truque dos deuses siameses.
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Questionários são para quem não quer conversar. Assim como algoritmos e diretrizes são para quem não quer (ou não pode) pensar.
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Reconhecer que algumas vidas chegam ao fim e que a morte não é, de longe, a pior coisa que pode acontecer a uma pessoa.
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“Se eu quiser diagnosticar um paciente, tenho que conhecer toda sua fisiologia ou fisiopatologia de sua doença. Se eu quiser tratá-lo terei de conhecer a farmacologia e a farmacodinâmica de suas medicações, riscos e benefícios de seus procedimentos. Se eu quiser cuidar dele, o que inclui convencê-lo de utilizar as medicações e submeter-se aos procedimentos, tenho que compreendê-lo como uma totalidade. Se eu quiser curá-lo ou aliviá-lo de seu sofrimento, serei seu médico, e para isso, tenho que respeitá-lo antes de qualquer coisa”. Por isso, ser médico de alguém dá muito trabalho e isso consome tempo.
PS. Deve haver mais algum. Mas 10 é um número bonito.
Por Que Não Sou Pediatra
Pouca gente sabe, mas minhas melhores notas no internato foram em estágios de Pediatria. No 6o ano, no Hospital Universitário, fiz um estágio muito bom e um pediatra já famoso na época me disse para fazer residência de Pediatria e ir trabalhar com ele. Fiquei muito lisonjeado e pensativo. Isso significaria acesso a uma medicina de ponta, trabalhar nos melhores hospitais da cidade e uma remuneração bastante interessante. Mas, decidi que não queria Pediatria. Nunca entendi direito essa minha decisão e alguns acontecimentos recentes me fizeram refletir sobre essa (não) escolha de tempos atrás.
Não há nada, nem haverá jamais nada sequer semelhante, em magnitude ou poder capaz de nos confrontar com a realidade da ausência de sentido ou propósito; com a propriedade de relativizar a textura do real com a força devastadora do que poderia ser chamado de um tornado afetivo; ou de sufocar aquilo que o humano tem de mais precioso que é sua esperança, que a morte de uma criança.
Não me refiro a assassinatos. Nesse caso, os canhões de nossa ira apontam para um culpado e lá descarregarão todas as esperanças frustradas, toda a decepção por compartilhar de uma mesma humanidade, toda a revolta e o ressentimento.
Me refiro ao que poderia ser chamado de “morte natural”. Uma morte por doença, uma morte médica. Uma qualquer? Por exemplo, leucemia. Que raios uma célula-tronco que deve produzir células brancas “cria” uma linhagem-clone com uma certa vantagem reprodutiva de modo que essa linhagem logo toma conta de todo o setor de produção de células brancas, e também vermelhas e plaquetas, ganhando o sangue periférico, invadindo orgãos, subvertendo funções…E após 2 anos de sofrimento extremo, a vida de uma criança é varrida do planeta.
E as pessoas que têm um Deus se perguntam: por quê? As que não têm, fazem exatamente a mesma pergunta. Estamos todos presos à natureza humana. Uma natureza desejante e insatisfeita; delirante, imperfeita, incompleta. Pelo menos desse karma existencialista consegui me livrar. Restaram, entretanto, todos os inumeráveis outros.
É a autópsia do pensamento técnico e moral do médico contemporâneo que me interessa. Seu pequeno mundo, suas certezas, seus deslizes, suas angústias. Sua relação com a Ciência e desta, com o mundo. Para que se possa tomar conhecimento de como um médico se torna o que é, nos dias de hoje. Eis o médico, pois. Ecce Medicus. Seja bem-vindo. Por 
