Razão de Chances

Outro dia, me perguntaram a tradução para o português brasileiro do termo estatístico odds ratio. Acho que a mais utilizada é mesmo razão de chances. Essa nomenclatura tem um significado muito especial porque chance é uma forma de exprimir probabilidade. Probabilidade, por sua vez, pode ser a medida de uma incerteza ou de uma expectativa de ocorrência acerca de um evento. É interessante separar essas duas formas de probabilidade porque delas se originam os dois ramos principais do pensamento probabilístico, a saber, “probabilidade tipo crença” e “probabilidade tipo frequência”, respectivamente [1]. Outros autores usarão os termos “subjetiva” e “objetiva”, “epistêmica” e “aleatória” e, finalmente, “bayesiana” e “frequentista”, respectivamente. Em medicina, usamos muito a frequentista apesar de que abordagens “subjetivas” têm sido cada vez mais frequentes, hehe. (Sorry, pelo trocadilho infeliz, ver aqui e aqui, pitacos recentes sobre Bayes).

Risco, chance e probabilidade são conceitos dos quais temos noções intuitivas e que, muitas vezes, utilizamos indistintamente. Mas há diferenças importantes. Diferenças que devem ser conhecidas tanto por quem reporta os dados, como para quem lê um artigo científico que os usa. Imagine a seguinte situação retirada do livro do professor Júlio César [1]. Foram analisadas 793 quedas de moto em determinada cidade. Alguns motoqueiros estavam de capacete, outros não. Alguns sofreram ferimentos na cabeça e outros não. Podemos usar a tabela abaixo, para melhor visualizar os dados.

Uso de Capacete

Total

Não

Sim

Ferimento na Cabeça

Sim

428

130

558

Não

218

17

235

%Ferimento na Cabeça

33,75%

(218/646)

11,56%

(17/147)

29,63%

(235/793)

Total

646

147

793

Por esses dados podemos concluir que a probabilidade de motoqueiros terem ferimento na cabeça após uma queda nesta cidade é 29,63%. Já a probabilidade de um ferimento na cabeça com capacete é de apenas 11,56% e sem ele é de 33,75%. Esses números se referem ao conjunto dos acidentados. Pacientes gostam de perguntas do tipo: “Dr, qual o risco de EU machucar a cabeça se EU andar de moto sem capacete?” Uma resposta possível seria: “Segundo um estudo, ao andar de moto em determinada cidade sem capacete, o risco de se lesionar a cabeça em um acidente é 33,75%”. Risco, portanto, seria a própria probabilidade trazida ao nível individual. Aí, a pessoa que fez o estudo fica famosa e vai dar uma entrevista ao jornal local. Lá pelas tantas, a repórter gata pergunta: “Muito bem, doutor, sabemos que o capacete protege contra lesões encefálicas. Mas, quanto?” Você pode fazer a seguinte conta 33,75%-11,56% = 22,19% e dizer que há uma redução de 22% no risco. A repórter: “???”. Você vendo o desespero dela e querendo ajudá-la (e aproveitando para se exibir um pouco), mentalmente, faz outra conta 33,75/11,56; e ao vivo, responde na lata: 2,92. O que quer dizer esse número? Quer dizer que o número de lesões encefálicas em quem se acidenta de motocicleta e não usa capacete é quase 3 vezes maior (2,92) que em quem usa. Esse é o que chamamos Risco Relativo (RR). Fica bem mais fácil de entender, não? (Você poderia ainda fazer outra conta que é 1/22,19% = 4,5, que significa que para cada 4,5 motoqueiros usando capacete que caem, você previne 1 lesão encefálica. Esse é o number need to treat – NNT – muito utilizado em ensaios clínicos, mas aí a repórter ia se apaixonar). Quem usa capacete tem menos risco de lesão encefálica, associação agora devidamente quantificada. O RR é um número muito fácil de compreender e por isso é muito bom quando podemos informá-lo. A odds ratio (OR) e o risco relativo (RR) são semelhantes e as duas medidas de associação mais utilizadas em epidemiologia. Por essa razão, são extremamente importantes para as ciências da saúde, em geral, e para a medicina, em particular.

Chamemos de associações, as inferências sobre relações causais, mas usemos outro exemplo: Quem tem colesterol alto tem mais infarto do miocárdio? Estudos epidemiológicos tentam associar dislipidemia com eventos coronarianos. Como? De várias formas, mas especialmente com estudos chamados de observacionais porque os pesquisadores só ficam observando o que vai acontecer, sem intervir nos casos. (Estudos em que há uma ou mais intervenções são chamados, muito sugestivamente, de intervencionais ou experimentais). Voltando aos estudos observacionais, estes podem ser de dois tipos principais: transversais (cross-sectional) ou longitudinais. Os transversais são como uma foto de uma comunidade ou grupo de pacientes, ou seja, o tempo está parado e estático, não havendo seguimento dos indivíduos no tempo, portanto. São bons para avaliarmos a prevalência de doenças. Por outro lado, longitudinais são os estudos que requerem que os indivíduos sejam observados por um período de tempo. Esse “tempo” em que vou “observar” pode ser para frente ou para trás e aqui, por favor, não entre em pânico. Veja a figura abaixo (desgraçadamente em inglês, mas fácil de entender, retirada da referência [2])

Diferença conceitual entre estudos Caso-controle e de Coorte

É sempre bom começarmos do starting point. Notai que existem 2 caixas “contendo” indivíduos com uma determinada doença e sem ela. Se, para utilizarmos o exemplo acima, dosarmos o colesterol de todo mundo, saberemos quem tem dislipidemia (colesterol alto) e quem não tem, i.e., quem está ou não exposto ao fator que queremos estudar. Se eu seguir esses pacientes por um tempo, vou ver quem teve (develop disease) ou não (disease-free) infarto do miocárdio. E assim, terei feito um brilhante estudo de Coorte. Se, por outro lado, eu pegar os registros hospitalares, dos consultórios, ou quaisquer que sejam, de pacientes com infarto e comparar com pacientes que não tiveram infarto, posso tentar associar o colesterol elevado no passado com a presença de doença coronaria atual, retrospectivamente. Estarei então, fazendo um estudo caso-controle. Entendido isso, vejam só que interessante.

Em um estudo transversal (o da fotografia), eu posso calcular o risco de uma certa doença baseado na sua prevalência, ou seja, no número de pessoas com aquela doença naquele exato momento. Nos estudos de coorte (aqueles nos quais o tempo vai “pra frente”), eu posso obter o risco de desenvolvermos uma doença qualquer através da incidência. Ótimo, perfeito! Mas, e no estudos caso-controle? Como faço para obter o risco já que o tempo vai “pra trás”? Como vimos, o risco é a probabilidade de algo acontecer a nível individual. Se tivermos as incidências e prevalências de antemão, poderemos estimar o risco, mas isso nem sempre é possível ou é não confiável. Como diz o Luiz Cláudio do excelente MBE: “Quando o estudo é caso-controle, onde casos (desfecho já ocorreu) são selecionados no início do estudo de forma arbitrária, não dá para calcular a proporção de pacientes que virão a ter o desfecho. Ou eles já tiveram o desfecho (casos) ou eles não tiveram o desfecho (controle). Neste caso, como não dá para calcular probabilidade do evento ocorrer, se usa odds (chance)”.

Posto isso, qual a diferença entre OR e RR? O raciocínio é mais ou menos o mesmo. Entretanto, as duas grandezas não podem ser utilizadas indistintamente. A OR superestima a RR na dependência da incidência da doença estudada. Veja o gráfico abaixo retirado da referência [3].

Relação entre a OR e o RR de acordo com a incidência (Io) das doenças

De novo, o Luiz Cláudio nos ajuda: “Um erro freqüente é a leitura do odds como se fosse riscoOdds ratio de 3.8 não quer dizer risco 3.8 vezes maior. Isso não é risco, pelos motivos já expostos. No entanto, quando o desfecho é raro, com uma freqüência menor que 10%, as medidas do OR e do RR se aproximam. Mas em um desfecho freqüente, embora as duas medidas indiquem um fenômeno na mesma direção, o OR tende a superestimar a força de associação, quando comparado ao RR.”

Quando a incidência é baixa (Io = 0,01) a correlação entre as duas variáveis é boa. Mas reparem na curva da Io = 0,3 (30%). Quando o RR é 2, a OR é próxima a 4, quase o dobro. A propósito, a OR dos motoqueiros com cabeça quebrada acima é 3,89 contra o RR que é 2,92, como vimos.

Fórmulas

RR = p / q

OR = p (1 – q) / q (1 – p)

Consultei

[1] Pereira, Júlio César R. Bioestatística em Outras Palavras. São Paulo. Ed USP, FAPESP. 2010.

[2] A. Petrie J. S. Bulman and J. F. Osborn. Further statistics in dentistry. Part 2: Research designs 2. British Dental Journal 2002; 193:435–440

[3] Carsten Oliver Schmidt, Thomas Kohlmann. Int J Public Health 53 (2008) 165–167

Ver também o excelente medicina baseada em evidências citado acima.

Abraço ao André Souza do Cognando, motivador do post.

Os Mestres do Preconceito

“Clínicos são intérpretes prudentes das experiências de saúde de seus pacientes”.

R.E.G. Upshur [1] (grifos meus)

Ao GENAM, com carinho

O esforço do Homem (antropos) para compreender o cipoal de significados sobre o qual é lançado no momento em que nasce é crucial para sua sobrevivência. Hoje, a infinidade de códigos e linguagens que devemos interpretar e traduzir para lidar com o mundo é gigantesca. A medicina, da forma como a entendo, qual seja, centrada na relação entre o médico e o paciente, propõe um desafio interessante porquanto aproxima duas visões de mundo, às vezes muito diferentes. Ao médico, cabe ainda um outro desafio que é o de aplicar o conhecimento científico  - quase uma epistéme aristotélica - a uma prática fronética ou prudente, reconhecida desde sempre como técnica (techné), citando Aristóteles, o pai dessa zorra toda que, aliás, já tem alguns milênios.

O que tentarei demonstrar nesse pequeno espaço, seguindo os caminhos do autor abaixo [1], é que um pouquinho de preconceito é bom para o médico, tanto em sua tarefa de fundir sua visão de mundo àquela que o paciente vê, como quando lida com a massa enorme de conhecimento científico e tenta aplicá-la no ser que lhe pede socorro. Thomas Bayes (1701?-1761) e Hans-Georg Gadamer (1900-2002), cada um a seu tempo e a seu modo, trataram desse preconceito filosófico. Um obscuro monge inglês pertencente a uma seita não-conformista (seja lá o que isso realmente queira dizer) e um alemão, brilhante aluno do sacana do Martin Heidegger, nascidos com 200 anos de intervalo, teorizaram sobre o valor do preconceito, ou pré-conceito, ou pré-juízo (como no inglês, prejudice) no ato de compreensão humana das coisas do mundo. Eu os chamo mestres do preconceito.

Bayes

Thomas Bayes (1701? – 1761)

A Estatística pode ser entendida como a ciência que se ocupa da quantificação da incerteza e, por essa razão, o cálculo probabilístico ocupa um papel central nela. Há duas formas básicas de se abordar a probabilidade de um evento ocorrer. Um, chamado objetivo, é testar a ocorrência do evento em um número muito grande de vezes, de modo a estabelecer a frequência do resultado que se quer estudar. É chamado de frequentista. O outro leva em consideração a probabilidade desse evento ocorrer antes que procedamos ao teste. Poderíamos até pegar os dados de um frequentista que trabalhou duro para obtê-los e ter acesso a essa distribuição antes de testar o evento. Chamamos isso de probabilidade a priori. De posse dessa probabilidade a priori, podemos modificar nossas expectativas ao avaliar, por exemplo, o risco de uma paciente com mamografia positiva ter, de fato, câncer de mama [2]. O interessante é que, quando essa distribuição não está disponível, podemos colocar nossas próprias expectativas na fórmula. Para a estatística bayesiana vale a opinião pessoal sobre o evento, vale a nossa propensão em acreditar na distribuição a priori, por isso, também é chamada de subjetiva. A nós, interessa a origem dos a prioris clínicos. Há evidências de que clínicos utilizamos a experiência prévia muito mais que dados estatísticos consistentes [3]. De qualquer forma, o teorema de Bayes permite que reajustemos o grau de crença em uma hipótese com base em novas informações. Ou em outras palavras, nossas preconcepções, sejam diagnósticas, prognósticas ou terapêuticas, devem ser reavaliadas a cada novo dado, cotejadas com novas evidências e, por fim, modificadas em novas possibilidades.

Gadamer

Hans-Georg Gadamer (1900 – 2002)

Em 1960, Gadamer publica Verdade e Método, seu magnum opus, onde reforça a característica ontológica da compreensão humana, ou como ficou conhecida mundialmente, da hermenêutica filosófica. “Compreender não é um ideal resignado da experiência de vida humana na idade avançada do espírito, como em Dilthey; mas tampouco é, como em Husserl, um ideal metodológico último da filosofia frente à ingenuidade do ir vivendo. É, ao contrário, a forma originária de realização da pre-sença, que é ser-no-mundo”- diz ele lá na página 347 [4] (itálicos originais). Gadamer demonstra que a interpretação e a compreensão são constitutivos do homem lançado ao mundo. Nessa demonstração, o pré-conceito tem um papel fundamental. Quando interpretamos um texto, realizamos, na linguagem de Gadamer, um projeto. Como nessa citação:

“é preciso (…) considerar que cada revisão do projeto inicial comporta a possibilidade de esboçar novo projeto de sentido; que projetos contrastantes podem se entrelaçar em uma elaboração que, no fim, leve à visão mais clara da unidade do significado; que a interpretação começa com pré-conceitos que são, pouco a pouco, substituídos por conceitos mais adequados. (…) Aqui, a única objetividade é a confirmação que uma pré-suposição pode receber através da elaboração. E o que distingue as pré-suposições inadequadas senão o fato de que, desenvolvendo-se, elas se revelam insubsistentes? (…) Há, portanto, um sentido positivo em dizer que o intérprete não chega ao texto simplesmente permanecendo na moldura das pré-suposições já presentes nele, mas muito mais quando, em relação com o texto, põe à prova a legitimidade, isto é, a origem e a validade, de tais pressuposições”. [5]

A aproximação inicial a um assunto provoca uma impressão que nos impele emitir juízos que definem padrões lógicos ou generalizações em nosso esforço eterno de tentar prever comportamentos, sequências ou comparar coisas novas com aquelas que já conhecemos. Essa primeira impressão não é a que fica. Ela deve ser continuamente corrigida à luz de novas informações. Os a prioris bayesianos e os projetos hermenêuticos estão muito mais próximos do que poderíamos jamais supor. Eles têm valor ontológico ou, em outras palavras, são criadores de conhecimento válido. Na medicina, essa proximidade sempre foi patente; só não tinha nome. Como diz Upshur “a dimensão hermenêutica da medicina desvia nossa atenção de discussões sobre dicotomias simplistas tais como se a medicina é uma arte ou uma ciência; ou se o conhecimento clínico é subjetivo”. A medicina é um humanismo. A doença tira o Homem de sua unidade habitual e abre caminho para visões não-totalizantes de seus padecimentos. O que é, então, o esforço clínico em compreender o Homem em suas profundidade espiritual e complexidade biológica? Nesse contexto, Arte e Ciência são interpretações, discursos possíveis sobre uma mesma coisa-em-si humana. Subjetivos? É óbvio que somos; dado que sempre tratamos de individuais subjeitos.

 

[1] Upshur, REG. Prior and Prejudice. Theoretical Medicine and Bioethics 20: 319–327, 1999.

[2] Pena, SD. Thomas Bayes “é o cara”. CIÊNCIA HOJE • vol. 38 • nº 228, pg 22-29 – Julho/2006 (ver o pdf)

[3] Gill CJ, Sabin L, Schmid CH. Why clinicians are natural bayesians. BMJ. 2005 May 7;330(7499):1080–3. DOI: 10.1136/bmj.330.7499.1080 (Open Access) – veja também as cartas, correções e comentários.

[4] Gadamer HG. Verdade e Método. II Parte, Volume I. Editora Vozes. Tradução Flávio Paulo Meurer.

[5] Reale & Antiseri. Hans-Georg Gadamer e a Teoria Hermenêutica. in História da Filosofia, pag 627-639.

PS. A conotação extremamente negativa que temos hoje do preconceito vem do Esclarecimento. Para o homem iluminista, cartesiano, um juízo acerca de alguma coisa deve ser tomado de forma isenta e desprovida de qualquer pré-concepção a respeito do assunto. Como uma tabula rasa, deveríamos absorver as evidências e chegar a conclusões óbvias, conclusões as quais qualquer pessoa racional chegaria ao analisar as mesmas provas. No Esclarecimento, o objetivo é o projeto cartesiano de obter um conhecimento metodologicamente seguro, limpo de interferências e inferências pessoais. Posteriormente, essa pre-concepção das coisas adquiriu um valor moral – como no pecado de “julgar um livro pela capa” -, até incorporar temas diversos como racismo, xenofobia, diversidade cultural, sexual e etc.

UTI. Uma boa referência às virtudes de Aristóteles, além claro, do “Ética a Nicômaco” é o livro de Enrico Berti “As Razões de Aristóteles“.

Um Bisturi de Argônio – Carta ao Professor de Clínica Médica

Allgemeine Krankenhaus - Viena, 1784. Fonte: Wikipedia

O saber não é para compreender. O saber é para cortar.

Michel Foucault

Professor,

Não sem muita hesitação resolvi sentar à frente desta tela e datilografar (sim, tenho diploma de datilografia, o que dá uma ideia da minha geração) estas reflexivas linhas. A idade e uma distância mantida cuidadosamente estável para que não se perca de vista os ares e paisagens acadêmicos, me fizeram crítico e, porque não dizer, algo ranzinza das coisas da medicina. A distância, na verdade, se articula com o tempo que a idade fez passar, e dota meu olhar com um bisturi de argônio existencial: ao mesmo tempo que espicaça fatos, coagula emoções. Sendo assim, espero que me perdoe alguma indelicadeza e/ou imprecisão no que segue. Mas é que eu tinha que falar…

Outro dia, um professor de cirurgia da faculdade me perguntou incisivamente: “Quem é o CLÍNICO deste hospital? Quem é o CLÍNICO desta cidade?” Fiquei pensando na resposta e, como sói acontecer com as perguntas em que não encontramos a anestesia de uma certeza, estou nela pensando inda agora. E dói esse pensamento. Lembremos da nobre origem da clínica médica no século XIX, na França, mais especificamente, em Paris, tendo como exemplo uma nova forma de atuar de alguns médicos do Allgemeine Krankenhaus em Viena (figura), da Escola de Medicina de Edimburgo entre outras, que, somada à mudanças epistemológicas na ciência médica, com a recém-constituída Anatomia Patológica incluída no raciocínio clínico, “colou” o nome à coisa e abriu caminho para uma medicina positiva.

À partir daí, os clínicos gerais ganharam prestígio como médicos, e calaram Moliére. Sua atividade, dividida entre o hospital e o consultório, permitia que acompanhassem uma variedade muito grande de pacientes com doenças em suas múltiplas manifestações e diversos graus de gravidade, fazendo com que ganhassem grande erudição médica dentro, obviamente, da ciência possível em cada época. O clínico geral era um sábio.

Eis que se muda novamente a episteme, como diria Foucault. Mudam os “códigos fundamentais de uma cultura” e a ordem do discurso, por conseguinte. O clínico geral – e os especialistas da Clínica Médica –  passa então, cada vez mais, a ser um tipo de porta-voz de uma ciência avassaladora na qual a “medicina baseada em evidências“, para além de ferramenta cotidiana, transforma-se em imperativo ético, em um subproduto ideológico. Os cirurgiões não sofreram na carne o golpe com a mesma intensidade. Para eles há ainda o ato cirúrgico que depende de uma habilidade, uma arte, um dom e que, de uma certa forma, os blinda da “invasão de privacidade” – na relação entre ele e seu paciente e que funda a medicina -, da ciência enxerida e abelhuda, vista como um fim e não como meio de praticar medicina. A Clínica Médica sofreu ainda um outro golpe. A especialização crescente que o conhecimento técnico exige não nos dá muitas opções: doenças sistêmicas? doenças comuns? diagnósticos difíceis? O que é e em qual área da medicina atua um clínico geral moderno? Responder que nossa especialidade é o “doente” e não as doenças, não parece ser suficiente. Os hospitais mudaram. Ninguém quer ficar internado muito tempo e as fontes pagadoras pressionam para manter os pacientes fora dos hospitais. Alguns buscaram aprender algum “procedimento”. As especialidades médicas que assim o permitiam ganharam novo fôlego. Cardiologistas passaram a dominar técnicas percutâneas de diagnóstico e tratamento, ecocardiografia e outras atividades mediadas por máquinas. Gastroenterologistas e pneumologistas, aprenderam a endoscopar e biopsiar. Reumatologistas, hematologistas e oncologistas começaram a prescrever “drogas perigosas” que somente eles podem prescrever. E assim, toda a Clínica Médica foi se “ajeitando” dentro da nova episteme; se recriando à luz das necessidades; adquirindo novas habilidades e novos discursos. Ao buscar uma arte, uma habilidade, um procedimento, ao mesmo tempo em que se defendem de intrusões indesejadas e resguardam sua aura de técnico à moda dos cirurgiões, também procuram obedecer a lógica de mercado e

Vendo em Código - a metáfora para a visão do médico?

atender às solicitações da sociedade em busca da inovação e das novas tecnologias. Talvez o protótipo do clínico geral moderno, que vê o paciente como um todo, tendo como pano de fundo uma Matrix de dados virtuais e ainda realizando procedimentos característicos da especialidade, seja o médico que trabalha em unidades de terapia intensiva: o intensivista. Hoje, parece que o intensivista permanece ainda com algum resquício da fleuma do clínico geral de outrora. Mas, também ele, passa o plantão.

Foi assim então, que o clínico, perdeu sua Palavra. E as alunos começaram a perguntar: “que adianta ser um médico mudo?”

Alguém poderia pensar entretanto, que o clínico não é necessário. Que sua sabedoria totalizante não teria lugar no mundo da velocidade, do procedimento, da hiperespecialização, da virtualização dos corpos. Que ele logo ficaria desatualizado, ultrapassado pelo vagalhão feroz de ciência médica produzido diariamente por milhares de jornais científicos ao redor do mundo. “Não dá” – dizem os próprios médicos a si e aos colegas. Mas, para estupefação testemunhada diariamente de alguns, os próprios pacientes, entre eles alguns médicos que, pasme, também ficam doentes, requisitam os serviços do clínico. Por quê?

Eu tive bastante contato com um professor de patologia cuja vida foi dedicada a estudar o fígado e o pâncreas. Ironia do destino, teve o diagnóstico de câncer de pâncreas agressivo. Já bem magro e cansado de terapias de pouco efeito, embora pleno de seu raciocínio claro e agudo, me confessou que os médicos ficavam um pouco intimidados por ele ser uma autoridade mundial na doença que o consumia. A gota d’água foi o fato dele mesmo ter que comunicar à família (esposa e filhos) seu diagnóstico, além de discutir o prognóstico. “Nunca”- me disse, sem carregar nas emoções – “me faltaram bons médicos. Sempre me trataram com muito carinho e respeito onde quer que eu fosse. Mas me faltou UM médico.”

Foi imerso nas profundezas dessas memórias – e é incrível como com o chegar da idade, as memórias formam cada vez mais nossos pensamentos – que li que um professor de Clínica Médica ministrava um curso sobre os Fundamentos da Homeopatia.

“Homeopatizar” a Clínica Geral me parece um caminho que, se por um lado, valoriza a avaliação do ser humano como um todo (não usarei “abordagem holística” aqui dada a contaminação desta expressão com outros tipos de charlatanismo) que é o que fazemos, por outro, fere a própria origem da clínica, calcada profundamente em conhecimentos científicos válidos. Se essa abordagem – a científica – nos trouxe para o imperialismo cientificista da prática médica contemporânea, outras formas de “ver” o paciente devem ser procuradas. Não somos cientistas e não somos curandeiros. Somos médicos e isso já é ser duplo, tal como os “humanos” de Aristófanes no Banquete. Mutilados que fomos, nossa metade científica nos transforma em autômatos repetidores de “evidências”. O vazio existencial que fica nos impele a procurar a metade oposta – humana – e ela NÃO está nas alternativas à medicina! Pelo contrário, está nela própria, professor. E para encontrá-la talvez seja necessário reduzir fenomenologicamente a medicina ao seu  núcleo duro, dissecá-la até que surja o encontro que a define: a relação médico-paciente. E “histologicamente” do que é tal relação constituída? Alguma pista? Sim. Ela é feita de linguagem! Nada mais humano e a um só tempo, científico. Para chegar a isso, talvez seja mesmo necessário um metafísico bisturi de argônio. Posso emprestar o meu, existencial, que consegui na distância e no tempo. Porque, creia, o senhor vai precisar.

O Sherpa Subterrâneo

Caspar Friederich - O andarilho

A melhor forma de aproximar-se de um “conhecimento” e operacionalizá-lo de modo a poder emitir juízos com valor de verdade sobre ele é, na minha opinião, escalar-lhe os caminhos montanhosos de suas várias faces dotados das “ferramentas” que nossa condição humana permite. Ciência, literatura, filosofia, artes, são formas de captar o que nos cabe da coisa-em-si humana. Argue-se que um desequilíbrio axiológico em relação ao que representa uma verdade científica e uma literária ou pictórica, pode inviabilizar essa discussão, como a disputa entre o rochedo e o mar. Muito foi escrito sobre isso e tal debate está mesmo na base de uma teoria da verdade que tem na ciência seu modelo mais bem acabado. Por isso, é possível concordar com Albert Levi quando ele diz que “mesmo nossas armas foram roubadas”, pois ao tentar atribuir verdades a obras literárias, p.ex., as julgamos com os “juízes da ciência”.

Esse assunto me é bastante caro como pode ser notado por sua recorrência nesse blog, mas me justifico. Se a medicina não deve ser confundida com a ciência médica – um de seus pilares de sustentação – é porque o paciente não pode ser reduzido à fisiologia, fisiopatologia e farmacologia de suas agruras. Qualquer médico que não seja um cientista em exercício ilegal da profissão sabe que a ciência médica não dá conta do todo de seus pacientes. Adoecer é uma forma de ser-no-mundo que pode ser entendida de várias maneiras. Se assim é, deve haver outros caminhos que conduzam às verdades deste ou daquele pacientes individuais. Mas que caminhos? Perdemos a inocência quando descobrimos o viés. Tais individualidades assemelham-se mais a idiossincrasias sem padrões definidos, a um labirinto no qual não se trilha o mesmo caminho duas vezes.

A nós, médicos de um tempo em que a informação e sua velocidade viral formam a tessitura do real que nos afeta, resta conhecer as outras faces da montanha que constituem um paciente de carne e ossos. Como se não bastasse as centenas de artigos, livros e prática árdua e incessante que visam a resposta à pergunta “o que é?”, ao médico ainda urge a indagação abissal: “quem é esse ser que sofre?” Do que é ele constituído e como esse “material” afeta seu ser-no-mundo? Ah, há ainda o mundo…

Compreenderia melhor se eu sentisse as dores que sentem? Se sentisse a falta de ar que sentem? Acolheria melhor se me acometesse o medo que os acomete? Mestre da interpretação dos signos, sou o mero usuário de um programa escrito pelo paciente no que se refere a este “lado oculto da montanha”. Esse programa, construído ao longo de toda sua vida com a vasta riqueza que flui do contato entre humanos e suas humanidades, me ilude e confunde. Eu precisava “falar” a linguagem de máquina subjacente a esse software. (E não me venham com a psicanálise! Também ela, software. E, ainda pior, metalinguistico).

Foi então que entendi que não estavam nas alturas as minhas respostas. De fato e ao contrário,  precisava de algo como um sherpa subterrâneo, senhor dos caminhos intrínsecos de seu próprio ser. Precisava de um super-paciente com poderes de expressão além do homem que pudesse levar-me ao nível primitivo de sua constituição primordial. Que me conduzisse à crueza e à violência de seus impulsos mais básicos para eu então ver, com meus próprios olhos, onde está a semente que se desdobra em doença lá em cima, lá na superfície revolta e poluída das convenções sociais onde se dá o fatídico encontro. Mas, um paciente assim subverte o equilíbrio de forças na relação com médico subvertendo também, a própria medicina. Ao médico é necessário deixar-se sequestrar por ele o que não acontecerá se ele não tiver a consciência do querer. O médico é treinado para não fazê-lo e, se for bom, não o fará de fato. A única alternativa possível então, é abandonar a arena de embate onde se dá o contato com o paciente e procurá-lo em outros lugares sem deixar de “estar” médico sob o risco de perder o olho clínico que o identifica. E onde encontrá-lo? Antes, onde procurá-lo?

Se consideramos, como acima, outras formas de obtenção de “verdades” com todos os problemas que disso possam decorrer, temos que procurar pelos grandes mestres e por seus vestígios patológicos. Ora, quem dentre os humanos domina a linguagem das artes? Quem dentre nós traduz melhor seus interstícios mais febris em quadros, poesias, livros, esculturas, personagens, música e todas as manifestações do espírito humano? Como é quando um gênio das artes escreve, pinta, compõe, representa, sobre suas doenças ou sobre a forma como percebe as doenças? Ao conceber uma obra de caráter universal, um artista contribui para o corpus cultural da humanidade, criando novos gostos, novas formas de subjetivação, novas formas de ser-no-mundo e com elas, novas formas de adoecer. E o ciclo se fecha.

Por isso, quando um pintor como Cézanne faz a pergunta da criança “se eu desenho o que eu vejo, a pessoa que olha, tipo, vê o quê? O que eu vi?” a resposta vem na forma de uma sabedoria profunda. É como se perguntasse “quando eu conto a você a dor que sinto, o que é que você sente?”

ResearchBlogging.orgLevi, A. (1966). Literary Truth The Journal of Aesthetics and Art Criticism, 24 (3) DOI: 10.2307/427972

Evidência

Talvez, essa seja uma das palavras que teve seu significado mais conspurcado na medicina nos últimos 20 anos. Grande parte dos médicos pouco sabe de sua origem. Aqui, minhas tentativas de apreender o significado de uma palavra-conceito que, de tão importante, forjou as relações entre a evidência produzida pela ciência médica, e os conceitos de verdade, validade e confiabilidade, atributos da realidade sem os quais não é possível tomar decisões. E, como sabemos, um médico é um decididor.

~  ~  ~

Uma vez, perguntaram a Bertrand Russello que ele faria se, após sua morte, fosse levado à presença de Deus e lhe perguntassem porque, durante toda sua vida, não acreditou Nele. O filósofo e matemático inglês, ateu de carteirinha, disse que olharia bem de frente para o Criador e diria: “Sem evidências suficientes, Senhor! Sem evidências suficientes!!”A literatura anglófona dá a palavra evidence uma força que não é equivalente a sua correspondente em português: evidência. Em inglês, a palavra toma rumos quase metafísicos e dita o tom da realidade. Qualquer episódio de CSI pode comprovar isso. Basta uma evidência para que o indivíduo seja incriminado. Em português, ao menos no Brasil – e agora escrevo para meus leitores de além-mar que, descobri recentemente, não são poucos – confundimos evidência com fato. Evidência é diferente de fato. Veja-se por exemplo, ninguém fala “é evidente que chove” ou “é evidente que hoje é dia 23″, a menos que uma pergunta fora de propósito tenha sido feita e a resposta, com um pouco de ironia, tenha o objetivo de demonstrar nossa admiração ou encerrar a discussão. Não que a chuva ou a data de hoje não sejam evidentes, muito pelo contrário, elas o são em demasia. São fatos. E muito fáceis de confirmar. Um bom resumo de como a ciência utiliza esses termos pode ser encontrado aqui.

É importante frisar que evidência é uma certa experiência do pensamento e do mundo. Só poderá ser chamado de evidente um juízo acerca de algo atual ou intemporal. A existência simples é por demais evidente. Dizemos assim “é evidente que ontem choveu, pois o chão está molhado”, ou “é evidente que hoje é quinta-feira pois ontem foi quarta”. A evidência é portanto, uma relação. Segundo Fernando Gil, a afirmação “é evidente” pertence a uma família de expressões que traduzem as atitudes do locutor perante o valor de verdade de uma proposição. Esse valor de verdade que atribuímos a algumas afirmações formam um continuum que vai do evidentemente, sem dúvida nenhuma ao é duvidoso, estranhamente, passando por com certeza, aparentemente, mais ou menos, se é que, enfim, o fato é que, etc. Esse continuum é a expectativa de crença do locutor em determinada afirmação proferida. O preenchimento de uma expectativa é um dos eixos conceituais da evidência. Isso nos leva à perspectiva do sujeito sobre o estabelecimento de verdades e captação da realidade a partir do objeto e isso, eu sei, cheira bem fenomenologia. Pode-se então, entender a evidência como uma adequação entre expectativa (que não deixa de ser o desejo modificado) e a razão (aqui encarada como um pensamento com qualquer tipo de formalização). “A satisfação da evidência advém de uma compreensão que não precisa ser aprofundada: reunindo a completude da alegria (satis + facere) e a clausura de um contentamento (de contineo) que é também apaziguamento (Befriedigung).”

Apaziguamento vem de paz. Seria esse tipo de paz um daqueles que eu não deveria conservar?

Consultei

1. Gil, Fernando. Tratado da Evidência. Imprensa Nacional – Casa da Moeda. Lisboa, 1996.
2. Abbagnano, Nicola. Dicionário de Filosofia. Verbete “Evidência”. Pág 457-458.

Metafísica Médica IV

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“O status epistemológico insatisfatório da medicina reside na sua original e inevitável conexão com a prática”
Hans-Georg Gadamer (The Enigma of Health)

Um médico é um humanista secular (o que não o impede de ter crenças individuais quaisquer), detentor de técnicas e saberes utilizados com o objetivo de aliviar o sofrimento humano. Este último, refere-se aqui “apenas” aos aspectos que envolvem os conceitos de saúde e doença. Para exercer sua profissão, o médico agindo como técnico e como agente ético é, essencialmente, um tomador de decisões, um decididor. São decisões as mais variadas, desde prescrever aspirina a fazer um transplante de fígado. Decisões de tratar, de não tratar, de investir toda a tecnologia médica possível para determinado paciente, ou de utilizar todo o conhecimento disponível com intuito de aliviar a dor e o sofrimento. Mas o médico toma suas decisões baseado em quê? Qual é (ou quais são) a(s) base(s) de sustentação de uma decisão médica?

Em uma primeira aproximação, podemos dizer que o médico decide por meio de seus saberes já que sua técnica direciona-o ao fazer, que, claro, depende de uma decisão prévia. Qual seria, então, a natureza dos saberes médicos? Basicamente, seriam duas as vertentes principais. A decisão médica levaria em consideração o saber técnico-empírico e o juízo clínico global. Chamemos de saber técnico-empírico um conhecimento nomotético que busca leis e regras gerais, utiliza a lógica e também o senso-comum. É um conhecimento teórico, transmissível, que almeja a objetividade e a coletividade, pertencendo ao domínio do público, portanto. O juízo clínico global é um conhecimento idiográfico, individual e específico. Leva em consideração a intuição e a experiência pessoal. É eminentemente prático e muito difícil de transmitir. Pode ser considerado subjetivo e diz respeito muito mais à individualidade de seu objeto, sendo portanto, radicado no domínio do privado. Este movimento dialético tem raízes profundas no pensamento médico, oriundo da oposição clássica da medicina grega, entre o vitalismo da escola de Cos (cidade de Hipócrates) e o organicismo da escola de Cnide (ou Cnidos), de inspiração empirista-atomista, por uma explicação mecânica das doenças (Biggart, 1971)[1]. Gadamer divide ainda, o saber técnico-empírico utilizável em duas grandes categorias: o conhecimento sempre crescente da pesquisa científica natural, o que chamamos de Ciência; e um conhecimento empírico da prática que qualquer pessoa acumula durante a vida, não apenas na esfera profissional, mas também na vida pessoal. Vem da experiência que as pessoas têm do contato com outras pessoas, com o meio externo e em conhecer-se. Há uma vasta riqueza de conhecimento que flui a cada ser humano proveniente da cultura: poesia, arte, filosofia e outras ciências históricas. Esse conhecimento é dito inverificável e instável. É o que ele chama de conhecimento empírico geral. Paradoxalmente, é desse conhecimento que nos utilizamos para tomar decisões práticas.

Saber Médico 1. Juízo Clínico Global
                                   2. Técnico-Empírico 2.1. Ciência
                                                                           2.2. Empírico Geral


A coisa funcionaria mais ou menos da seguinte maneira. Imagine um paciente com uma doença com a qual um médico jamais se defrontou anteriormente, digamos, por exemplo, a gripe suína com insuficiência respiratória aguda grave. Cada médico tem uma experiência prévia que carrega consigo além de tudo o que estudou e estuda. Essa experiência e o que ele estudou de ciência médica fazem parte do saber técnico-empírico.
É tarefa do poder de julgamento do tal juízo clínico global reconhecer em dada situação a aplicabilidade de uma regra geral. O médico lembra de outras insuficiências respiratórias que teve e como tratou, ou das “burradas” que fez, e tenta aplicá-las (ou não) ao caso específico. Até aqui tudo normal. O problema está exatamente quando o médico resolve fazer alguma coisa (intubar o paciente, dar corticosteroides, outras drogas, etc). A ciência médica não embasa seu procedimento, não há publicações suficientes sobre o assunto, cada médico diz uma coisa, o que fazer? Utilizei esse exemplo extremo mas, isso ocorre a todo momento, com qualquer médico de qualquer especialidade, porque as decisões práticas necessitam de uma ciência que seja completa e forneça certezas que as embase. Completa, é exatamente o que a Ciência não é, por definição. E agora? E se o médica errar? Quem irá salvá-lo?

Isso nos remete às relações entre Epistemologia e Ética que estão no âmago da medicina. A epistemologia procura justificar nosso conhecimento, certas crenças ou nosso entendimento de certos fenômenos. A ética nos diz como conduzir-nos de maneira correta na busca, disseminação e uso do conhecimento, seja ele certo ou não. A ética nos ensina através da virtude intelectual, conforme Aristóteles, a encontrar a maneira correta de proceder frente a incerteza.
Na Ciência, o conhecimento científico (2.1, no esquema acima) e o empírico (2.2) caminham juntos, um corrigindo o outro. É assim que funciona e sempre funcionou. Na Clínica, a decisão prática confronta os dois tipos de conhecimento porque nunca se sabe se a aplicação de uma regra geral a um caso específico vai dar certo ou não. Só dá pra saber isso post hoc e chamamos o resultado de empírico. Isso resulta em uma tensão irredutível a qualquer processo de tomada de decisão que envolva conhecimento. Há entretanto, esferas de comportamento prático nas quais esta dificuldade não culmina em um conflito crítico. É o caso da experiência técnica, isto é, a tecnologia e suas aplicações. Neste sentido, quando o conhecimento científico é voltado ao fazer (know-how vs knowledge) que é a própria Tecnologia, ele minimiza a tensão da decisão prática pois o conflito existente entre uma escolha e outra passa a ser avalizado pela Ciência, passa a ser racionalizado. Nas palavras de Gadamer:

Quanto mais a esfera de aplicação se torna racionalizada, mais o exercício de julgamento associado à experiência prática no sentido próprio do termo, deixa de ocorrer

Isso explica muito da tecnologização de medicina e de sua “impessoalização”. Não queremos mais médicos idiossincrásicos, individualistas, artistas de suas especialidades. Queremos opiniões uniformes, alinhadas com as últimas “notícias” produzidas pela literatura científica, a última “moda” em exames de imagem, etc. Os médicos também se acostumam a guidelines, diretrizes, algoritmos de conduta e terminam por pensar que essa é a única racionalidade correta da medicina. Há um imperativo ético na conduta de um médico. Ele tem que oferecer a seus pacientes o que ele tem de melhor. Sempre. A questão é saber se a Ciência Médica é a única capaz de julgar a eticidade dessa conduta ou se há outras formas de fazê-lo. Se a racionalidade clássica que é quem provoca essa tensão tem alguma alternativa (Cronje, 2003) talvez seja ainda cedo para dizer. E somos então remetidos à Ética da Crença. Mas isso é outra história e será um outro post, espero.

[1] Há quem diga que essa dicotomia não se justifica e que faz muito mais parte de uma lenda antiga sobre a história da medicina. Para mais detalhes ver o livro de ANTOINE THIVEL, Cnide et Cos? Essai sur les doctrines medicales dans la Collection Hippocratique, Paris, Les Belles Lettres, 1981, 8vo, pp. 435. Há uma boa resenha aqui e que pode ser baixada gratuitamente.

ResearchBlogging.org Biggart JH (1971). Cnidos v. Cos. The Ulster medical journal, 41 (1), 1-9 PMID: 4948495

ResearchBlogging.org Cronje, R., & Fullan, A. (2003). Evidence-Based Medicine: Toward a New Definition of `Rational’ Medicine Health:, 7 (3), 353-369 DOI: 10.1177/1363459303007003006

Metafísica Médica III


ResearchBlogging.orgHume: Pense na seguinte afirmação: “O evento A causa o evento B”. Exemplo, toda vez que dou uma pequena martelada no seu tendão patelar, um arco reflexo faz com que você dê um chute para frente. Podemos indicar isso da seguinte forma: martelada -> chute. Ou, genericamente, A -> B que podemos ler “por extenso” assim: eventos do tipo A (marteladas no tendão patelar) são sempre seguidos de eventos do tipo B (chute). Mais, permite-se uma intervenção na cadeia de eventos pois, se tenho controle sobre os eventos do tipo A (força, local, etc), terei também sobre os de tipo B (força, ou se o evento acontecerá mesmo ou não).

Mill: Mas a coisa não ficou por aí. Numa tentativa de aproximar este raciocínio cada vez mais da prática, pensou-se o seguinte: na verdade, o que temos não é simplesmente A -> B, mas uma conjunção de eventos em uma situação bem mais complexa (chamemo-la de Ci). Para dizermos que existe uma relação causal do tipo A -> B, os possíveis fatores confundidores de Ci devem ser determinados [1]. Isso implica em determinarmos os efeitos de Ci sem A, por um lado, e de A sem Ci, por outro. Stuart Mill, que pensou essas mirabolâncias, chamava isso de “métodos de concordância e diferença”. Esses métodos formaram a base de nossa ideia moderna de experimentação controlada.

No século XX, começaram experiências de maior fôlego na medicina, coincidindo com o surgimento da Estatística na Inglaterra. O problema é que, em medicina, raramente se encontram generalizações universais do tipo A -> B. No exemplo acima, temos vários fatores que podem fazer com que o chute reflexo não saia sempre da mesma forma. O reflexo em si, é esgotável e altamente influenciado pela atenção do paciente. Assim, as generalizações que podemos fazer em medicina são normalmente do tipo “A é seguido por B em um certo número de vezes”. O problema é obviamente o “um certo número de vezes”. Hume chamou a atenção para a inferência indutiva que as generalizações universais permitem sem nenhuma garantia em troca, por exemplo, “o fato de o dia ter nascido ontem e sempre, me garante que o dia nascerá amanhã”. Pensamos assim o tempo todo. Mas, no caso de uma afirmação do tipo “A é seguido por B em um certo número de vezes”, a inferência indutiva fica estranha assim: “Existe uma certa chance de o próximo A ser seguido por um B”. Agora esculachou tudo!! Colocamos o termo “chance” no raciocínio e para abordar isso formalmente necessitamos de uma Teoria de Inferência Estatística [1].

Uma teoria de inferência estatística é um arcabouço teórico que permite que “dados observacionais (por exemplo, porcentagens de imunização após vacina para malária) modelados como variáveis aleatórias forneçam uma base para conclusões indutivas sobre os mecanismos que geraram os dados” (por exemplo, taxa de imunização baixa, logo, essa vacina é uma porcaria!). Fisher dizia que essas conclusões eram incertas, mas que esse “incerto” não quer dizer que não exista uma matemática rigorosa por trás das conclusões! Em medicina, existem duas teorias de inferência estatística principais. A diferença entre as duas é o “jeito” de olhar os dados. Uma, objetiva, deu origem aos ensaios clínicos randomizados de que tanto falamos, a toda a base teórica da Medicina Baseada em Evidências e, porque não dizer, da prática médica atual (olha eu generalizando, hehe). A outra, tem cada vez mais adeptos, dá conta de estudar alguns eventos que a primeira não dá, mas é tachada de subjetiva. É sobre elas que vamos falar nos próximos posts.


ResearchBlogging.org [1] Derek Bolton, . (2009). The Epistemology of Randomized, Controlled Trials and Application in Psychiatry Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 15 (2), 159-165 DOI: 10.1353/ppp.0.0171

Metafísica Médica

ResearchBlogging.orgO que é a Medicina? O lugar-comum das respostas é a tal “fusão entre Ciência e Arte”. Dado que não há uma definição universalmente aceita para Ciência e muito menos para Arte, eis que ficamos em situação bastante pior, posto que uma fusão entre duas coisas indefinidas é uma confusão! Praticar medicina baseado apenas nas evidências científicas, nos processos de generalização e indução, é tratar dos pacientes como sendo iguais em suas diferenças, o que favorece um tratamento massificado; por outro lado, a recusa aos dados científicos nos leva de volta às experiências pessoais, anedóticas de uma medicina pré-científica.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e1/Turkey_ancient_region_map_ionia.JPGCostuma-se dizer que a Medicina é uma profissão e isto é bem verdade. Assim como o sapateiro, o mascate e o barbeiro, o médico procura, com sua técnica, facilitar a vida da espécie humana em troca de alguma remuneração. Uma separação de ordem conceitual, entretanto, começou a ocorrer entre a Medicina e outras profissões há mais ou menos 2500 anos. “Segundo Werner Jaeger (Paidéia – página 198) o conceito de physis foi o ponto de partida de pensadores naturalistas do século VI AC, dando origem a um movimento espiritual e a uma forma de especulação. Na verdade, seu interesse fundamental seria o que chamamos hoje metafísica, por seu interesse nas causas primordiais dos fenômenos.” Esse tipo de pensamento surgiu numa região chamada Jônia (território da atual Turquia – foto ao lado, clique para aumentar e ver os créditos).

Hipócrates e seus seguidores eram da ilha de Cós, de população e língua dóricas, e escreveram todo o Corpus Hippocraticum em jônico. A razão disso é que o jônico era como se fosse um tipo de linguagem científica da época e da região, a exemplo do que é o inglês para o mundo hoje. Ainda segundo Jaeger, a incorporação do pensamento jônico fez com que a medicina se tornasse uma techné consciente, metódica e, principalmente, distante do pensamento mágico, este último o responsável pela estagnação da medicina egípcia desde suas grandes descobertas, todas bem anteriores aos progressos da medicina grega. Longe de querer repetir toda a bela história da medicina, essa minúscula retrospectiva teve o intuito de dizer que a medicina está, desde sempre, apoiada sobre uma base científica para exercer sua profissão. Como é, ou como está, essa base hoje? Posto de outra forma, de que áreas do conhecimento humano se constitui a ciência médica – as bases científicas da prática médica? A tabela abaixo é uma tentativa de resposta sintética para essa difícil pergunta (clique para aumentar – modificado da referência 1).

Já abordamos o assunto sob a ótica do público e do privado e penso que uma das principais confusões sobre a prática médica chamada de “Medicina Baseada em Evidências” (MBE) seja o fato de que ela pertence ao “privado”, tendo sido sequestrada pelo “público”. Mas, isso é outra história. Quero me aprofundar desta vez, no conteúdo da tabela. A ciência médica compreende, segundo Williams [1], três domínios de pesquisa, a saber, o laboratório experimental, pacientes e, por fim, populações. Cada um desses domínios têm um tipo de abordagem, trabalha com determinadas ferramentas, necessitando de infraestruturas específicas. Nos EUA, têm programas de treinamento diferentes, que em geral se assemelham aos brasileiros. Apesar de bastante abrangente, a tabela dá uma ideia errônea da ciência médica pois supõe que os vários domínios sejam equivalentes em relevância para a prática clínica. Não são. Há, por assim dizer, uma hipertrofia enorme do domínio “pacientes” e de suas ferramentas, em especial, os ensaios clínicos, sobre a forma de se conduzir do médico contemporâneo.

Tentarei me aprofundar nessa questão no(s) próximo(s) post(s). Investigar o porque disso ter ocorrido e tentar estabelecer questões epistemológicas a respeito desse conhecimento que vem dando base à prática médica é uma tarefa talvez demasiado grande, mas tem bastante medaglia chegando. E eu vou atrás…


ResearchBlogging.org1. Williams GH (1999). The conundrum of clinical research: bridges, linchpins, and keystones. The American journal of medicine, 107 (5), 522-4 PMID: 10569311

Acupuntura, Lombalgia e o Modo de Pensar do Médico

Um artigo do New England me chamou a atenção depois que Dráuzio Varella escreveu sobre ele na Folha de hoje. O resumo do Dráuzio está perfeito e o recomendo aos leitores que não quiserem ler o resumo em inglês do original.

O artigo comenta o que muitos já sabiam: coletâneas de casuísticas de vários autores quando analisadas em conjunto por meio de ferramentas estatísticas apropriadas – o que chamamos de metanálise – não mostram diferenças entre acupuntura “real”, aquela aplicada aos meridianos corretos visando equilibrar o qi do paciente, e a “falsa”, uma que ou aplica as agulhas em pontos errados, ou não as aplica. Ou seja, em que pesem alguns achados de scans perfusionais mostrando ativação de regiões diferentes conforme os pontos utilizados, a verdade é que, sob o ponto de vista clínico, isso não faz diferença nenhuma.

NO ENTRETANTO (como diria um professor meu!), escreve Dráuzio “Apesar de tudo, tanto a ‘verdadeira’ quanto a ‘falsa’ melhoraram os resultados do tratamento convencional com anti-inflamatórios e fisioterapia. Um estudo alemão dividiu ao acaso 1.162 pacientes em três grupos: tratamento com anti-inflamatórios e fisioterapia, acupuntura ‘verdadeira’ ou acupuntura ‘falsa’. Depois de seis meses, os índices de resposta da acupuntura ‘verdadeira’ foram iguais aos da ‘falsa’, porém superiores aos do tratamento convencional.”

Do artigo: o Colégio Americano de Medicina e a Sociedade Americana de Dor recomendam aos clínicos que considerem a acupuntura como possível opção de tratamento para pacientes com lombalgia que não conseguiram melhora com cuidados convencionais. A Sociedade Americana de Coluna incluiu recentemente que a acupuntura provê alívio mais rápido que tratamentos utilizados sem ela. E finalmente, o U.K. National Institute for Health and Clinical Excellence (deixei o nome em inglês propositalmente) recomenda a acupuntura como tratamento possível para lombalgia; isso no Reino Unido onde as pessoas se “suicidam” com medicamentos homeopáticos.

Como alguma sociedade médica pode recomendar um tratamento que não tem base científica? Como os médicos podem ainda aceitar como válido um tipo de terapia que não tem fundamentação teórica e, nem de longe, é a melhor evidência possível para o tratamento de uma lombalgia? Talvez a resposta esteja na forma como o médico encara a ciência que dá base a sua prática. Seu compromisso é com o paciente. A pergunta é se isso basta.

Referências Bibliográficas

1. Acupuncture for Chronic Low Back Pain. Brian M. Berman, M.D., Helene H. Langevin, M.D., Claudia M. Witt, M.D., M.B.A. and Ronald Dubner, D.D.S., Ph.D.N Engl J Med 2010; 363:454-461.July 29, 2010. De onde tirei a figura acima.

PS. Não tenho nenhum conflito de interesse sobre o assunto. Não pratico ou defendo acupuntura e também não entendo nada do procedimento em si. Mas acho que esse exemplo é muito bom para entender os processos de cura e tratamento e evita uma visão cientificista da medicina que está no extremo oposto de outra visão ruim da profissão, o charlatanismo.

Certezas Médicas III

De onde vêm, do que são constituídas e como se mantém as certezas médicas? No último post, discutíamos que nem mesmo a medicina baseada em evidências – o paradigma positivista da racionalidade ocidental aplicado ao pensamento médico – tem, muitas vezes, o poder de mudar certas condutas médicas. O exemplo escolhido não foi gratuito.

O uchedo ou whdw foi o primeiro conceito fisiopatológico a dar resultados do ponto de vista terapêutico. Segundo Robert Steuer [1], ele marca a passagem que a medicina egípcia antiga fez dos conceitos mágico-religiosos a uma prática empírico-racional. Sua interpretação passou por doenças como a lepra, varíola, sífilis ou como sintoma de dor ou inflamação. Hoje, se aceita que o whdw significava um princípio etiológico básico aderido às matéria fecais dos intestinos. Quando o whdw é absorvido e passa para o sangue, o coagula e destrói, produzindo abscessos e outras formas de supurações e também a putrefação generalizada do organismo que hoje, mais de 4000 anos após, chamamos de sepse.

http://prophetess.lstc.edu/~rklein/Doc5/anubis_files/anubis4.jpgA hipótese do whdw derivou de ideias religiosas e da experiência com a mumificação [2]. Durante a vida do indivíduo, o médico era o responsável por evitar os efeitos nocivos do whdw por meio de medidas terapêuticas. Acreditava-se que o envelhecimento era decorrente da ação crônica do whdw. Por isso, eram prescritos enemas e enteroclismas para os mais diversos males. Heródoto escreveu que os egípcios purgavam-se por 3 dias consecutivos no mês e Diodorus Siculus que o faziam em intervalos de 3 a 4 dias. Anúbis (na figura ao lado) era o deus egípcio do embalsamamento e patrono dos embalsamadores além de, não por coincidência, ter poderes médicos. Acredita-se que toda a teoria do whdw seja proveniente da dificuldades do embalsamamento. Os intestinos, principalmente os cólons, cheios de fezes, eram fonte muito importante de bactérias com capacidade de putrefação. Não se conseguia um embalsamamento perene se não se controlasse essa variável. Daí a correlacionar a presença de fezes com doenças no vivo parece ter sido um passo óbvio. O conceito de whdw se transformou na medicina grega antiga no de perittoma. O conceito de perittoma acabou não constando explicitamente no Corpus Hyppocraticum, mas lá há referências indiretas a ele o que nos permite imaginar que também eram utilizadas lavagens intestinais com fins terapêuticos na Grécia Antiga.

A tal ponto que esse tipo de procedimento passou à era moderna. Por muitos anos, as lavagens intestinais e os enemas constituíram, juntamente com as sangrias e as ventosas, os únicos tratamentos possíveis para uma série de moléstias humanas. As peças de Moliére – em especial “O Doente Imaginário” – são pródigas em exemplos e em críticas à medicina praticada na época.

Retornando então ao nosso assunto inicial. Como mudar da “noite para o dia” um conceito que tem mais de 4000 anos de idade? Quando digo que a medicina é mais velha que a ciência é sobre isso que estou falando. O bom-senso, que todo ser humano alega ter, é composto pela palavra “senso” que pode ser entendida como um “juízo”, uma opinião sobre algo. Quando adicionamos a palavra “bom” estamos atribuindo um valor a esse juízo ou opinião. Quando digo que faço medicina baseada no bom-senso, estou expondo a quem quer que esteja me ouvindo os meus juízos e valores sobre minha atividade profissional, obviamente acompanhados de meus preconceitos, traumas, intenções e outras tantas facetas da “pessoa do meu ser” (como diria uma amiga), boas ou ruins, agradáveis ou não. O mesmo ocorre com as “boas intenções”!

Ser médico é isso. É lidar com uma profissão que tem uma história de mais de 4000 anos, que foi abalroada pela ciência positivista do século XVII e XVIII, se recriou com muita dificuldade após isso e que, recentemente, sofreu um novo impacto, talvez de magnitude semelhante, com o advento da revolução da informação. As certezas médicas continuam a existir e, porque não dizer, a sobreviver a todas essas revoluções. Médicos não podem se dar ao luxo de praticar um ceticismo radical, porque ele pode ser paralisante. Não podem se dar ao luxo de acreditar em qualquer medida, porque elas podem ser enganosas. Enquanto isso, lavagens intestinais serão prescritas com a melhor das boas intenções guiadas pelo bom-senso.

[1] Robert O. Steuer & J.B. Saunders. Ancient Egyptian & Cnidian Medicine. The Relantionship of Their Aetiological Concepts of Disease. Berkeley and Los Angeles. 1959. 104pp.
Atualização
[2] Ruy Peréz Tamayo. El concepto de Enfermedad. Su evolución a través de la história. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología. Ciudad del Mexico. 1988.

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