Medicina com Fronteiras
O título do post é, obviamente, um trocadilho com uma das coisas mais fantásticas e sublimes que a medicina já produziu, a Medecins Sans Frontière, entidade humanitária com ações globais em áreas de vulnerabilidade social e o tirei da excelente entrevista de Juliana Sayuri d’ O Estado de São Paulo com o médico Mário Scheffer, coordenador de estudo Demografia Médica no Brasil, patrocinado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Pretendo, nas próximas linhas, explicitar minha opinião sobre a notícia, veiculada em 06/05/2013, da vinda de 6.000 médicos de Cuba, e de outros tantos de Portugal e Espanha, para trabalhar em regiões carentes do Brasil.
Suponhamos que venham então. Seis mil pessoas de um país estranho venham, de fato, exercer medicina nos ermos do Brasil. O Governo Federal especificaria suas áreas de atuação, sua remuneração e seu modo de trabalhar. Não temos dados concretos sobre esse plano, o que me dá um certo calafrio na espinha dado o déjà-vu de pirotecnia administrativa, como sói acontecer em políticas públicas no Brasil. Vamos então, especular.
Sobre a validação. “O médico pode ser definido como o ser humano pessoalmente apto, tecnicamente capacitado e legalmente habilitado para atuar na sociedade como agente profissional da Medicina – o que lhe assegura o direito de praticar todos os atos que a legislação permite ou obriga”, e a submeter-se às normas classistas bem como a seus princípios éticos. A definição se baseia em 3 quesitos que, faltantes, descaracterizariam a profissão de médico. É necessário ser: 1) Humano apto; 2) Capacitado tecnicamente; 3) Habilitado legalmente. A capacitação técnica é difícil de avaliar dada a relação intrínseca da medicina com a prática, mas a realização de exames frequentes e os programas de educação médica continuada ajudam a minimizar isso em várias localidades do mundo. A habilitação legal, por mais discutível, vinculada à capacitação técnica, politicamente influenciável e provincianamente conduzida que seja, é necessária. Aqui, a comparação com a habilitação de motorista é plenamente válida.
É sob essa lógica que o CFM tem atuado. A necessidade de ordenar a profissão, controlá-la e estabelecer normas para sua estruturação cabe ao conselho classista. Acho muito engraçado articulistas, palpiteiros, políticos, pacientes, e pessoas em geral, acusarem a corporação chamada CFM de “coorporativista”. Isso soa um pouco como acusar o Exército de ser bélico. O CFM está no seu papel e a discussão não deve ser desarticular sua argumentação, mas criar opções a ela. O próprio CFM está elaborando propostas para fixação do médico brasileiro nos tais “vazios assistenciais”. Uma crítica que caberia aqui é mas por que não fizeram isso antes? Por que esperar o anúncio da contratação dos médicos estrangeiros para lançar tal proposta? Nesse sentido, o chacoalhão veio em boa hora.
Países como EUA, Canadá, Reino Unido têm médicos estrangeiros em proporções variadas que beiram os 20%. Todos têm também, sem exceção, regras para validação dos diplomas (habilitação) e verificação da capacidade por meio de programas específicos. Não vejo problema nenhum com isso e a vinda de médicos que cumprissem tais condições – e isso também está sob discussão – é uma decisão de quem elabora as políticas de saúde.
Sobre as estratégias de assentamento. Uma das coisas que tem intrigado a opinião pública é o fato de que, mesmo com bons salários, os médicos não são capazes de “interiorizar-se”, o que mostra que a questão não é, nem de longe, meramente econômica. Setores do pensamento de esquerda acusam as faculdades de medicina de uma formação elitista e tecnologizada, fazendo com que o médico se sinta “nu” na ausência de sua tecnologia, impedindo-o então de trabalhar em locais onde ela fosse precária. Para resolver isso, propõem a vinda de médicos formados em faculdades voltadas para a atenção primária, como por exemplo, a Escola Latino-Americana de Medicina (ELAM) em Cuba. Em que pesem as enormes dificuldades em se estudar medicina em Cuba e a manifestação contrária do senhor ministro da saúde, a proposta se apoiaria no fato de que tais médicos seriam desprovidos dessa arrogância tecnológica e mais aptos a trabalhar em condições difíceis. Não descarto, a priori, esse raciocínio.
Mas, como evitaríamos que tais médicos abandonassem seus postos? Por mais ideologizado que seja, a necessidade de formação, crescimento e ascensão na carreira é inerente ao bom profissional, ao que recusa-se a estagnar e, no caso dos médicos, ao que sabe da responsabilidade que tem e da possibilidade de que um erro pode equivaler à morte. Quais ações seriam implantadas para que tais médicos fixassem-se nos locais onde o governo necessita? A pergunta procede. Criar um sistema nos moldes do Judiciário e programas de assentamento do médico que incluem a educação continuada são possibilidades. Mas por que raios, esses programas não poderiam funcionar para os médicos tupiniquins também?
Em suma, o assunto é bastante complexo. Particularmente, não sou contra a vinda de médicos estrangeiros desde que se mostrem capacitados a exercer a profissão de acordo com as regras estabelecidas pela sociedade brasileira. Pode-se discutir as regras sempre, dificultar ou facilitar de acordo com um plano de ação. Por outro lado, não acredito que a vinda de tais médicos resolva o problema. A saúde da população transcende as fronteiras da atuação do médico que está contida nela. Ao voltarmos nossos olhares para as áreas carentes de atendimento em saúde veremos que a necessidade é muito maior que a vã lógica “medicalista” poderia supor.
Remédios não curam o abandono.
Angola © Atsushi Shibuya/MSF 2001
Fenomenologia da Elegância
Por que não costumamos dizer que cachoeiras ou praias são elegantes? Quem pode ter o atributo da elegância? Seria a elegância um modo-de-ser exclusivo das coisas do humano? Um terno ou um vestido não são elegantes em si. Tornam-se (ou não) quanto vestem alguém. Já um móvel pode ser elegante mesmo que não haja ninguém por perto. Uma floresta não é elegante. Um jardim pode ser. Mas por quê? Qual característica (humana?) singulariza a nós e nossas coisas como candidatos à elegância?
E por fim, mas não menos importante: o que é elegância e qual a importância em ser elegante? É possível uma atividade humana, por exemplo, a ciência ou a medicina, ser desempenhada de forma elegante? Se sim, como isso se dá? Um artigo recente em uma importante revista de nefrologia (ver abaixo) ressalta a importância de uma ciência elegante. Basicamente, os autores defendem a ideia de que a elegância teria um valor epistemológico em si dado que pode emergir na forma de síntese (organização de dados de uma forma diferente que permita ver algo novo, como no exemplo da descoberta da vacina da varíola por Jenner); na forma de uma combinação entre simplicidade e equilíbrio (como na hipótese do trade-off de Bricker & Slatopolsky para o equílibrio entre cálcio e fósforo nos mamíferos); ou, finalmente, na forma de simplicidade e linearidade (como na hipótese dos supernéfrons de Barry Brenner). Seria um tipo de Navalha de Ockham estética e parcimoniosa. Em algumas áreas da matemática, isso parece mesmo ser o método. A conclusão do artigo, que reproduzo agora em tradução livre do inglês, me parece reveladora.
Um estudo sistemático da elegância requer uma abordagem interdisciplinar que envolva a pesquisa biomédica contemporânea, uma perspectiva histórica e uma compreensão filosófica das bases da ciência. Como na famosa frase de Kuhn: “é especialmente em períodos de reconhecida crise que os cientistas voltam-se às análises filosóficas como dispositivo para decifrar os enigmas de suas atividades”. Nós acreditamos que a história e a filosofia têm um papel na prática cientifica cotidiana, não apenas nos momentos de crise. A perspectiva histórica e a reflexão filosófica não são elementos tangenciais mas componentes fundamentais da pesquisa científica. Em especial, elas nos permitem desenvolver características da ciência que a tornam elegante e melhor compreender porque uma mente elegante é um propulsor do progresso científico.
Se essa fórmula é válida ou não, podemos tentar discutir mais adiante. A elegância contudo nos afeta cotidianamente e provoca em nós um vislumbre do sublime. Antes de saber o que seria uma “medicina elegante” por exemplo, é preciso entender como algo elegante, pessoa, objeto ou ação, se apresenta a nós. Como se destacaria tal elegância no mundo que me cerca visto que a discrição, e não a ostentação, e a parcimônia, e não o excesso, são características do que é elegante? Que impressão causa em mim tal fenômeno é um trabalho que pode ser abordado de múltiplas formas. Tentarei, com todos os riscos inerentes a um amador (no sentido forte do termo) no assunto, a via fenomenológica. O tema me é caro e mereceria uma abordagem menos diletante dado que pode constituir a “via estética” como uma alternativa concreta como perceberam os colegas do artigo abaixo. Mas considerem como um exercício. (Se eu errar, corrijam, por favor!).
Nathan MJ, & Brancaccio D (2013). The importance of being elegant: a discussion of elegance in nephrology and biomedical science. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association PMID: 23378419
Ricoeur, Metáforas, Narrativas e a Medicina
Conheço muita gente boa – boa mesmo – que não gosta de ler ficção. Mais especificamente, romances ou histórias contadas, ou mesmo narrativas. Uma vez, escrevi que os romances são como ensaios clínicos randomizados duplo-cegos, placebo controlados do mundo da vida e continuo concordando com isso. Mas, confesso, ainda me faltava um certo embasamento teórico para sustentar isso. Paul Ricoeur talvez tenha resolvido o problema. Ele teve reeditada no Brasil sua obra máxima “Tempo e Narrativa” pela editora Martins Fontes. Segundo o que o próprio autor expõe na introdução ao livro, Tempo e Narrativa é uma obra gêmea de A Metáfora Viva. Este livro pode ser considerado uma consequência da ”experiência de Ricoeur na academia norte-americana, especialmente por seu contato com a filosofia analítica anglo-saxônica e sua inclinação por estudar não apenas a natureza ontológica de cada categoria, mas seus mecanismos de funcionamento e de interação com o mundo”[1]. Em A Metáfora Viva, de 1975, Ricoeur defende, a exemplo de Rorty, que a metáfora provoca uma inovação, ou como gostaria o americano, uma redescrição.
Com a metáfora, a inovação consiste na produção de uma nova pertinência semântica por meio de uma atribuição impertinente: “A natureza é um templo onde viventes pilares…” A metáfora continua viva enquanto percebermos, através da nova pertinência semântica – e de certo modo em sua espessura -, a resistência das palavras em seu emprego usual e, portanto, também sua incompatibilidade no nível de uma interpretação literal da frase.”
Dito isso, Ricoeur passa a explicar que Tempo e Narrativa é fruto de uma tentativa de paralelismo entre metáforas e narrativas, veja só! No caso das narrativas,
… a inovação semântica consiste na invenção de uma intriga que, também ela, é uma obra de síntese: pela virtude da intriga, objetivos, causas, acasos são reunidos sob a unidade temporal de uma ação total e completa. É essa síntese do heterogêneo que aproxima a narrativa da metáfora. Em ambos os casos, algo novo – algo ainda não dito, algo inédito – surge na linguagem: aqui, a metáfora viva, isto é, uma nova pertinência na predicação, ali, uma intriga inventada, isto é, uma nova congruência no agenciamento dos incidentes.
Só por isso, o estudo de tais “literatices” por profissionais de saúde já estaria justificado, contudo, ainda assim, estaríamos a pisar em um campo bastante teórico. Mas, Ricoeur avança mais. Para ele, a imaginação produtiva é quem possibilita a compreensão. Metáforas e narrativas simulam (não estaria aqui embutida a ideia de ensaio?!) num nível superior de uma metalinguagem, a inteligência enraizada no esquematismo que nos aprisiona: o da linguagem. Como grande hermeneuta que é, escreve:
Consequentemente, quer se trate de metáfora ou de intriga, explicar mais é compreender melhor. Compreender, no primeiro caso [metáfora], é voltar a captar o dinamismo em virtude do qual um enunciado metafórico, uma nova pertinência semântica emergem das ruínas da pertinência semântica tal como aparece numa leitura literal da frase. Compreender, no segundo caso [narrativa], é voltar a captar a operação que unifica numa ação inteira e completa a diversidade constituída pelas circunstâncias, pelos objetivos e pelos meios, pelas iniciativas e pelas interações, pelas reviravoltas da fortuna e por todas as consequências não desejadas da ação humana.
É isso! Hoje, o discurso científico, por seus poderes pre-visionários e seus resultados, sobrescreve a medicina de tal forma que o médico se torna quase como um “papagaio-de-estudos-clínicos”, repetindo-os sem parar até que novos estudos substituam os antigos. Nossos pacientes não querem só isso. Sem abandonar a ciência, é preciso dar algum valor aos discursos que, feitos de linguagem, são quase como que abstraídos da relação entre os médicos e seus pacientes (e entre médicos também!), como interferentes, ruídos indesejáveis. Como fazer isso? Trata-se de um problema epistemológico pois refere-se ao valor de verdade que atribuímos a determinadas informações. Ricoeur vai no nervo:
O problema epistemológico levantado, quer pela metáfora, quer pela narrativa, consiste em grande medida em ligar a explicação empregada pelas ciências semio-linguisticas à compreensão prévia que decorre de uma familiaridade adquirida com a prática linguageira, tanto poética como narrativa.
Seria a partir do “estranhamento” à “familiaridade da prática linguageira” causado pela poesia (metáforas em trânsito) e pelas narrativas (ensaios de intrigas sintéticas do mundo da vida) que quebraríamos o transe cognitivo causado pelo costume. Se o discurso poético permite à linguagem acessar realidades que não são atingidas pelo discurso meramente descritivo, permitindo inclusive a Ricoeur falar em referência metafórica, em especial nos campos “sensorial, pático, estético e axiológico, constituintes do mundo habitável”, a função mimética das narrativas, por sua vez, se exerce de preferência no campo da ação e de seus valores temporais. As narrativas reconfiguram nossas experiências temporais. É daqui que elas retiram seu valor de verdade. Heidegger é foda.
(Desculpem o palavrão)
[1] Ver resenha “profissa” do livro aqui.
Sonda Vesical
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“Sonda” talvez não seja uma palavra médica, da gema, como se diz. A literatura médica de origem inglesa não utiliza o termo que parece ter etimologia francesa. Uma sonda é um instrumento utilizado para explorar, perscrutar, procurar coisas. Há sondas espaciais, sondas geológicas, petrolíferas, e uma infinidade de outras mais. Um endoscópio é uma sonda. Com uma luzinha na ponta, procura por lesões e alterações anatômicas. O termo técnico “da gema” que deve ser utilizado para nomear instrumentos que adentram as profundezas, por vezes insondáveis (não resisti), do corpo humano é “catéter”. Não vou entrar na discussão bizantina de “catéter” ou “catetér” visto que nada do que eu escreva acrescentará algo ao que o professor Joffre Rezende já escreveu anos atrás. A nós, basta saber que o grego kathetér está no Corpus Hippocraticum e que o fato de ser paroxítona ou oxítona depende da prosódia que herdamos, latina ou grega. Entretanto, por costume (e talvez por resquícios de nossa mui recente colonização médica pelos gauleses) utilizamos o termo “sonda”, em especial, para duas situações bastante comuns em medicina: a sonda nasogástrica e a sonda vesical. A segunda será objeto deste post, sabendo que, a rigor, seria um cateter vesical.
Tipos de sondas de Foley utilizadas em Medicina
A sonda vesical consiste em um tubo de borracha com um balão em sua ponta e é utilizada para escoar a urina da bexiga. É útil em obstruções uretrais e também quando é necessário a quantificação do volume urinário do paciente. A sonda vesical mais conhecida é a de Foley, nome dado em homenagem ao seu criador (ver figura ao lado).A sondagem vesical é um procedimento técnico e deve ser realizado por médico ou enfermagem treinados. O balão na ponta da sonda é utilizado para ancorá-la na parede da bexiga de modo que, após sua passagem, ela não seja retirada facilmente. Ele é introduzido, obviamente, desinsuflado e, após a constatação de que a ponta da sonda está no interior da bexiga (o que é notado pela saída da urina pela outra extremidade) é que injetamos solução salina, água ou mesmo ar na via acessória com objetivo de insuflar o balão e fixar a sonda. Feito isso, o paciente está sondado e temos nos esforçado para que fique assim o menor tempo possível pelo risco de infecções e outras complicações.
Uma das raras complicações que uma sonda desse tipo pode apresentar é quando a válvula que permite a injeção de líquido ou ar no balão deixa de funcionar. Nessa situação, não é mais possível desinsuflar o balão e puxá-lo insuflado causaria lesões uretrais importantes, além de dor intensa. O que fazer?Isso de fato ocorreu recentemente e a solução (os urologistas têm na ponta da língua) não é tão complicada como uma cirurgia. Prometo dar a resposta a esse enigma em breve.
Atualização e Resposta (09/11/12)
Pessoal, tentei bravamente conseguir o filme que justifica a resposta, mas não consegui. A saída escolhida pelos urologistas, em geral, é realmente explodir o balão! A capacidade da bexiga é bem maior que o balão e com 50 ou 100 ml, ele costuma explodir. Curiosamente, o relato dos pacientes que sentem a explosão, é um frêmito na região púbica e que é totalmente inócuo. Parabéns ao Ruan que acertou a resposta de prima. Desculpem pela demora da conclusão.
O Batman e o Estudante de Medicina
Toda vez que médicos ou estudantes de medicina cometem algum ato hediondo contra a humanidade, sinto como se milhares de olhares virtuais se dirigissem a mim. Essa observação atenta deixa transparecer, por vezes, um certo ar reprobatório, em outras, permite perceber semblantes dúbios, num misto de dúvida e comiseração.
Quanto ao julgamento moral, não há como escapar. Tais atos acabam afetando toda uma classe de trabalhadores da Saúde e, dada a velocidade da informação, julga-se, condena-se, explica-se o inexplicável em escala mundial. Mas isso não me perturba. Me incomoda muito mais, esse olhar que pergunta: “Por quê?”. Ou “O que é que vocês veem, fazem, sofrem que, de súbito, um ou outro, aqui e acolá, rendem-se aos instintos mais sanguinários e crueis ?”. “O que é essa pulsão de morte que mora dentro de vocês?”.
Assim é, que um estudante de medicina chamado James Holmes de 24 anos matou 12 pessoas e feriu 59 no cinema onde estreiava o novo “Batman”, no estado do Colorado nos EUA. Em 1999, de modo incrivelmente semelhante, Mateus da Costa Meira, então com 25 anos, cursando uma tradicional faculdade de medicina em São Paulo, capital, disparou mais de 40 tiros contra a plateia no cinema de um shopping center que assistia o filme “Clube da Luta” na mesma cidade. As estórias de Eugênio Chipkevitch e Roger Abdelmassih já fazem parte de enciclopédias virtuais. Artigos são publicados com compilações de crimes perpetrados por médicos. Matamos calouros em trotes. Tudo isso sem falar nas horrendas “experiências” realizadas por médicos e cientistas nazistas.
À parte da sociologia dos fatos, qual seja, a das sociedades bélicas, facilidade ao acesso de armas, mentalidade do “kickass“, “Tiros em Columbine” (que aliás, faz 10 anos e continua atualíssimo), que deixo aos sociólogos e filósofos de plantão e; à parte das explicações psiquiátricas e psicanalíticas do que possa passar dentro da cabeça dessas criaturas, muito além de seu sofrimento difuso e profundo que deixo a quem de direito, vou ficar com alguns números.
O censo de 2009 mostrou que o Brasil tinha 330.825 médicos e 191.480.630 de habitantes. Isso dá, grosso modo, 1 médico para cada 580 pessoas. Entretanto, a distribuição é bem desigual. A figura abaixo mostra um quadro de 2007. O Brasil tem uma proporção de 900 pacientes para cada médico, segundo o autor. Segundo dados do CREMESP (pdf), a proporção de médicos na cidade de São Paulo é de 232 habitantes para cada médico. Em Santos, o número chega a 158, dados de 2009.
Com isso, quero deixar a pergunta: Médicos e profissionais da área da saúde cometem proporcionalmente mais crimes hediondos que a população não atuante nesta área específica? A resposta parece óbvia que não. Entretanto, os crimes praticados em especial por médicos têm um peso social muito maior dada a imagem que ainda resguardam no cotidiano das pessoas. O que acaba chocando não é o crime em si, já que, desgraçadamente, é mais um crime, mais uma chacina, mais uma bestialidade humana. O que chama atenção nos noticiários são dois fatos: O Batman e o estudante de Medicina.
Um real, outro imaginário. O Batman nos vinga. Haverá correlação? O massacre “cinematográfico” brasileiro ocorreu durante a exibição de um filme violento também. É um “n” muito pequeno para concluir, diriam. E discutiriam… Já a facticidade do ”estudante de Medicina” choca porque vai no nervo exposto daquilo que nos mantém em pé e que não é a imaginação, o sonho, a virtualidade. Nem tampouco é facilmente quantificável, já que habita os recessos de uma subjetividade sobrescrita e desbotada a nós legada pela sociedade tecnológica e espetacular. O maior horror dessas estórias talvez não seja proveniente do fato de que o vilão “Estudante de Medicina” mata seres humanos comuns, mas sim porque aniquila um dos últimos resquícios de nossa humanidade: a Esperança.
Para-sois, Ergométricos e o Díficil Coração Feminino
Outro dia, entrei numa loja de carros e sentei ao volante de um veículo zero km. Como médico de unidades intensivas, fico fascinado com as luzes e indicadores dos paineis modernos. Fiquei até imaginando um opcional de sensor de frequência cardíaca acoplado ao volante para monitorização de velhinhos que gostam de dirigir carros esportivos, casos cada vez mais frequentes. Imagina um velhinho dirigindo uma Ferrari a 200 km/h, com as mãos coladas ao volante. O carro monitora uma frequência de 150 batimentos por minuto e “fala”: – Diminuindo a velocidade. Perigo de infarto! Hehe. Fica a dica.
Mas, durante a exploração interna do veículo, entorpecido pelos meus delírios e pela tecnologia embarcada dos carros modernos, me dei conta de que há um item para o qual o tempo, de fato, não passou. Trata-se do para-sol.
Figura 1. À Esquerda. Para-sóis do Fusca 66. À Direita. Detalhe do para-sol do Fox 2012.
Tirando o espelho (que muita gente já prendia com um elástico antes de vir embutido) e a luzinha (que a mulherada que usa para maquiar-se diz que é só de enfeite), os para-sois são incomodamente semelhantes entre os dois carros para quem têm uma diferença de quase 50 anos! Compare-se, por exemplo, os painéis dos mesmos. É até covardia…
Figura 2. À Esquerda, painel do Fusca 66. À Direita, o painel do Fox 2012.
O que isso significa? Que a indústria automobilística não se preocupou com o sol na cara dos motoristas e prestou a maior atenção a mostradores, ar condicionado, rádios e outros itens talvez até de menor importância? Pode até ser, mas tendo a interpretar esse fato de maneira um pouco diferente. Eu acho que o para-sol é uma baita de uma invenção!! Tão boa que, mesmo após 50 anos de evolução tecnológica e competição ferrenha entre as montadoras, ninguém conseguiu achar alguma coisa que funcionasse tão bem e tivesse o mesmo custo. Por isso, o paradoxo se constitui no fato dos mesmos para-sois – acionados por “tração e vontade animal” – equipar veículos com injeção eletrônica e motor flex, impensáveis na época de sua concepção.
Alguns estão a perguntar o que um post sobre a indústria automotiva faz aqui nesse blog. Para mim, é inevitável comparar o paradoxo do para-sol com a evolução da tecnologia médica. A medicina se aproveita de muitas invenções, não só da indústria automobilística mas, principalmente, da aeroespacial. Sistemas de telemetria e tecnologias com fibras ópticas (utilizadas nos endoscópios) vieram dela. Fiquei procurando por “para-sois médicos”, invenções e descobertas relacionadas à medicina que, de tão boas e custo-efetivas, atravessaram décadas e continuam, praticamente inalteradas, a servir médicos e pacientes. Acho que o exemplo mais clássico disso é a aspirina. Entra remédio, sai remédio, entra indicação, sai indicação, e ela lá. Há uma infinidade de instrumentos cirúrgicos e ortopédicos que poderiam preencher essa definição. Até escrevi algo sobre o estetoscópio. Hoje, recebi um twit com referência a esta reportagem. Aqui, o “para-sol” médico é o exercício. A Dra. Martha Gulati é uma defensora do teste ergométrico, uma carga de exercícios monitorada para avaliação do desempenho e função cardíacas.
Colocar um paciente sob condições de estresse físico é uma das estratégias de avaliação de risco mais inteligentes e simples de toda a medicina sendo útil em cardiologia, pneumologia e avaliação para cirurgias. O teste ergométrico, propriamente dito, parece ter sido idealizado em 1928 [1]. Desde então, pouca coisa mudou e o teste é ainda muito discutido, em especial, no caso das mulheres. A Dra. Gulati e sua equipe mostrou que o ergométrico, além de barato, é ainda uma boa ferramenta para avaliar o risco de uma mulher sofrer um ataque cardíaco, apesar de já ser quase centenário! Os autores entretanto, sofreram fortes críticas. Os resultados muitas vezes são mesmo conflitantes e dificeis de interpretar. Bom, mas quem disse que interpretar o coração feminino era fácil? Talvez, só mesmo uma proprietária para conseguir isso.
[1] Feil H, Seigel ML. Electrocardiographic changes during attacks of angina pectoris. Am J Med Sci. 1928;175:255.
[2] Comparative Effectiveness of Exercise Electrocardiography With or Without Myocardial Perfusion Single Photon Emission Computed Tomography in Women With Suspected Coronary Artery Disease: Results From the What Is the Optimal Method for Ischemia Evaluation in Women (WOMEN) Trial. Leslee J. Shaw, Jennifer H. Mieres, Robert H. Hendel, William E. Boden, Martha Gulati, Emir Veledar, Rory Hachamovitch, James A. Arrighi, C. Noel Bairey Merz, Raymond J. Gibbons, Nanette K. Wenger, Gary V. Heller, and for the WOMEN Trial Investigators Circulation. 2011;124:1239-1249, published online before print August 15 2011, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.029660.
Agradecimentos à @Be_Neviani que me enviou o twit. #SigaSempre.
Os Mestres do Preconceito
“Clínicos são intérpretes prudentes das experiências de saúde de seus pacientes”.
R.E.G. Upshur [1] (grifos meus)
Ao GENAM, com carinho
O esforço do Homem (antropos) para compreender o cipoal de significados sobre o qual é lançado no momento em que nasce é crucial para sua sobrevivência. Hoje, a infinidade de códigos e linguagens que devemos interpretar e traduzir para lidar com o mundo é gigantesca. A medicina, da forma como a entendo, qual seja, centrada na relação entre o médico e o paciente, propõe um desafio interessante porquanto aproxima duas visões de mundo, às vezes muito diferentes. Ao médico, cabe ainda um outro desafio que é o de aplicar o conhecimento científico - quase uma epistéme aristotélica - a uma prática fronética ou prudente, reconhecida desde sempre como técnica (techné), citando Aristóteles, o pai dessa zorra toda que, aliás, já tem alguns milênios.
O que tentarei demonstrar nesse pequeno espaço, seguindo os caminhos do autor abaixo [1], é que um pouquinho de preconceito é bom para o médico, tanto em sua tarefa de fundir sua visão de mundo àquela que o paciente vê, como quando lida com a massa enorme de conhecimento científico e tenta aplicá-la no ser que lhe pede socorro. Thomas Bayes (1701?-1761) e Hans-Georg Gadamer (1900-2002), cada um a seu tempo e a seu modo, trataram desse preconceito filosófico. Um obscuro monge inglês pertencente a uma seita não-conformista (seja lá o que isso realmente queira dizer) e um alemão, brilhante aluno do sacana do Martin Heidegger, nascidos com 200 anos de intervalo, teorizaram sobre o valor do preconceito, ou pré-conceito, ou pré-juízo (como no inglês, prejudice) no ato de compreensão humana das coisas do mundo. Eu os chamo mestres do preconceito.
Bayes
Thomas Bayes (1701? - 1761)
A Estatística pode ser entendida como a ciência que se ocupa da quantificação da incerteza e, por essa razão, o cálculo probabilístico ocupa um papel central nela. Há duas formas básicas de se abordar a probabilidade de um evento ocorrer. Um, chamado objetivo, é testar a ocorrência do evento em um número muito grande de vezes, de modo a estabelecer a frequência do resultado que se quer estudar. É chamado de frequentista. O outro leva em consideração a probabilidade desse evento ocorrer antes que procedamos ao teste. Poderíamos até pegar os dados de um frequentista que trabalhou duro para obtê-los e ter acesso a essa distribuição antes de testar o evento. Chamamos isso de probabilidade a priori. De posse dessa probabilidade a priori, podemos modificar nossas expectativas ao avaliar, por exemplo, o risco de uma paciente com mamografia positiva ter, de fato, câncer de mama [2]. O interessante é que, quando essa distribuição não está disponível, podemos colocar nossas próprias expectativas na fórmula. Para a estatística bayesiana vale a opinião pessoal sobre o evento, vale a nossa propensão em acreditar na distribuição a priori, por isso, também é chamada de subjetiva. A nós, interessa a origem dos a prioris clínicos. Há evidências de que clínicos utilizamos a experiência prévia muito mais que dados estatísticos consistentes [3]. De qualquer forma, o teorema de Bayes permite que reajustemos o grau de crença em uma hipótese com base em novas informações. Ou em outras palavras, nossas preconcepções, sejam diagnósticas, prognósticas ou terapêuticas, devem ser reavaliadas a cada novo dado, cotejadas com novas evidências e, por fim, modificadas em novas possibilidades.
Gadamer
Hans-Georg Gadamer (1900 - 2002)
Em 1960, Gadamer publica Verdade e Método, seu magnum opus, onde reforça a característica ontológica da compreensão humana, ou como ficou conhecida mundialmente, da hermenêutica filosófica. “Compreender não é um ideal resignado da experiência de vida humana na idade avançada do espírito, como em Dilthey; mas tampouco é, como em Husserl, um ideal metodológico último da filosofia frente à ingenuidade do ir vivendo. É, ao contrário, a forma originária de realização da pre-sença, que é ser-no-mundo”- diz ele lá na página 347 [4] (itálicos originais). Gadamer demonstra que a interpretação e a compreensão são constitutivos do homem lançado ao mundo. Nessa demonstração, o pré-conceito tem um papel fundamental. Quando interpretamos um texto, realizamos, na linguagem de Gadamer, um projeto. Como nessa citação:
“é preciso (…) considerar que cada revisão do projeto inicial comporta a possibilidade de esboçar novo projeto de sentido; que projetos contrastantes podem se entrelaçar em uma elaboração que, no fim, leve à visão mais clara da unidade do significado; que a interpretação começa com pré-conceitos que são, pouco a pouco, substituídos por conceitos mais adequados. (…) Aqui, a única objetividade é a confirmação que uma pré-suposição pode receber através da elaboração. E o que distingue as pré-suposições inadequadas senão o fato de que, desenvolvendo-se, elas se revelam insubsistentes? (…) Há, portanto, um sentido positivo em dizer que o intérprete não chega ao texto simplesmente permanecendo na moldura das pré-suposições já presentes nele, mas muito mais quando, em relação com o texto, põe à prova a legitimidade, isto é, a origem e a validade, de tais pressuposições”. [5]
A aproximação inicial a um assunto provoca uma impressão que nos impele emitir juízos que definem padrões lógicos ou generalizações em nosso esforço eterno de tentar prever comportamentos, sequências ou comparar coisas novas com aquelas que já conhecemos. Essa primeira impressão não é a que fica. Ela deve ser continuamente corrigida à luz de novas informações. Os a prioris bayesianos e os projetos hermenêuticos estão muito mais próximos do que poderíamos jamais supor. Eles têm valor ontológico ou, em outras palavras, são criadores de conhecimento válido. Na medicina, essa proximidade sempre foi patente; só não tinha nome. Como diz Upshur “a dimensão hermenêutica da medicina desvia nossa atenção de discussões sobre dicotomias simplistas tais como se a medicina é uma arte ou uma ciência; ou se o conhecimento clínico é subjetivo”. A medicina é um humanismo. A doença tira o Homem de sua unidade habitual e abre caminho para visões não-totalizantes de seus padecimentos. O que é, então, o esforço clínico em compreender o Homem em suas profundidade espiritual e complexidade biológica? Nesse contexto, Arte e Ciência são interpretações, discursos possíveis sobre uma mesma coisa-em-si humana. Subjetivos? É óbvio que somos; dado que sempre tratamos de individuais subjeitos.
[1] Upshur, REG. Prior and Prejudice. Theoretical Medicine and Bioethics 20: 319–327, 1999.
[2] Pena, SD. Thomas Bayes “é o cara”. CIÊNCIA HOJE • vol. 38 • nº 228, pg 22-29 – Julho/2006 (ver o pdf)
[3] Gill CJ, Sabin L, Schmid CH. Why clinicians are natural bayesians. BMJ. 2005 May 7;330(7499):1080–3. DOI: 10.1136/bmj.330.7499.1080 (Open Access) – veja também as cartas, correções e comentários.
[4] Gadamer HG. Verdade e Método. II Parte, Volume I pagina 240. Editora Vozes. Tradução Flávio Paulo Meurer.
[5] Reale & Antiseri. Hans-Georg Gadamer e a Teoria Hermenêutica. in História da Filosofia, pag 627-639.
PS. A conotação extremamente negativa que temos hoje do preconceito vem do Esclarecimento. Para o homem iluminista, cartesiano, um juízo acerca de alguma coisa deve ser tomado de forma isenta e desprovida de qualquer pré-concepção a respeito do assunto. Como uma tabula rasa, deveríamos absorver as evidências e chegar a conclusões óbvias, conclusões as quais qualquer pessoa racional chegaria ao analisar as mesmas provas. No Esclarecimento, o objetivo é o projeto cartesiano de obter um conhecimento metodologicamente seguro, limpo de interferências e inferências pessoais. Posteriormente, essa pre-concepção das coisas adquiriu um valor moral – como no pecado de “julgar um livro pela capa” -, até incorporar temas diversos como racismo, xenofobia, diversidade cultural, sexual e etc.
UTI. Uma boa referência às virtudes de Aristóteles, além claro, do “Ética a Nicômaco” é o livro de Enrico Berti “As Razões de Aristóteles“.
Sobre a Saúde e a Doença e suas Implicações Práticas
Só essa semana, discuti o assunto desse post em três ocasiões. Esse é o exemplo de post que se impõe ao blog e ao autor, então não adianta resistir muito…
Andei, há algum tempo (putz, já faz 1 ano!), retomando o assunto dos conceitos de saúde e doença, de sua não superponibilidade e de como eles afetam a prática da medicina e também de outras profissões relacionadas à área. No texto linkado acima, ao discutir-se a diferença entre a medicina pública e privada, escreveu-se:
Em termos de política ou de filosofia de atendimento, o sistema público “enxergaria” mais a Saúde e o privado, a Doença? O privado, em íntima conexão com o mercado drenaria dele suas vantagens e vicissitudes. O Público, funcionando dentro de uma máquina burocrática drenaria dela sua extensão e sua lentidão.
Se aceitarmos a tese da pergunta inicial, teremos a seguinte situação, que, de fato, insiste em repetir-se no consultório privado deste mero discípulo de Esculápio, mas também em outros tantos consultórios médicos, como pude comprovar. Um paciente vem à consulta e diz: “Doutor, queria fazer uns exames e ver se está tudo bem”. “Ok” – digo. “Quais exames você gostaria de fazer?” – com o sorriso maligno de quem já sabe a resposta. Ele(a): “Todos!” “Como assim, querido(a)? Eu posso virar você do avesso com minha caneta e meu bloquinho de receitas. E isso não é uma metáfora.” O paciente entende o recado e recua. “Não, por favor. Gostaria APENAS de ver se está tudo bem”. Corta! Voltemos ao nosso modo analítico.
Qual a pergunta que o(a) pobre paciente quer que eu responda? Se você disse “ele(a) quer saber se tem Saúde e o que deve fazer para continuar com ela!”, eu estou contigo. Entretanto, de acordo com o modelo proposto acima, qual é a resposta que o pobre eu, trabalhando numa matriz conceitual da medicina privada, posso dar a ele? APENAS que ele não tem essa, aquela ou aquela outra doença. Ou seja, só posso dizer quais as doenças o(a) paciente NÃO tem; o que é bem diferente de ter ou não Saúde. Percebe a diferença? Esse tipo de confusão entre os conceitos leva a uma confusão de conclusões (que é exatamente o que acontece quando confundimos os conceitos, oras!).
Na prática privada parecemos trabalhar, portanto, com o conceito de doença o que significa que todos os pacientes são/estão doentes até prova em contrário e que, por isso, a obrigação dos médicos parece ser excluir TODAS as doenças passíveis de serem excluídas. Aqui, Saúde = Ausência de Doença, um conceito criado por Christopher Boorse e melhor aplicado a situações não diretamente envolvidas com a clínica, como por exemplo, a anatomia patológica. Para uma discussão interessante, ver excelente texto do professor Naomar em pdf).
Alguém poderia dizer “Mas, qual é o problema desse tipo de abordagem?” Vários. Começando pelo preço dos planos de saúde. Quem paga a conta dessa “nóia” toda são eles. Eles não querem perder dinheiro. Logo, tudo isso está embutido no preço que quem tem plano de saúde paga no final. (“Ah, mas o meu plano é a empresa quem paga!” Sei, sei…) Em segundo lugar vem uma questão, digamos, existencial. Olhar o calhamaço de resultados e ver que os números todos estão dentro do intervalo normal (para outra discussão sobre isso, ver este post), causa uma sensação de bem-estar ou “saúde” que é provisória e frágil. Ao menor desconforto, mal-estar, dorzinha de cabeça, ela desaba como um castelo de cartas e novos e mais sofisticados exames são necessários para que retorne; um buraco sem fundo. Por fim, resta discutirmos a validade desse tipo de procedimento, ou seja, se ele é de fato válido pelo menos pra prevenir condições que possam colocar em risco a vida do paciente. Esse assunto é bastante polêmico. Se, por um lado é possível encontrar, por exemplo, um tumor escondido e retirá-lo em estadio precoce com os óbvios benefícios disso, por outro, o custo de perseguir uma pista falsa pode ser bem pior que uma doença. Exames de rastreamento não são isentos de efeitos colaterais (ver aqui e aqui). Por isso, os médicos devem interpretar os exames à luz do quadro clínico do paciente. A recente polêmica em relação ao antígeno prostático específico (PSA na sigla em inglês) tem tudo a ver com isso. Assim procedendo, os médicos podem ajustar habilmente os achados dos exames às populações onde tais achados fazem mais sentido. Um exemplo para ilustrar. Um teste ergométrico, aquele de andar/correr na esteira ou bicicleta, negativo – ou seja, com ausência de sintomas cardíacos – numa moça de 20 anos de idade, sem queixas quaisquer, tem um tipo de interpretação. Um teste ergométrico negativo num senhor de 65 anos, fumante, acima do peso, hipertenso e com o colesterol elevado, que tem uma dor no peito, tem outro tipo interpretação, sendo sua relevância muito maior para o contexto do quadro clínico do paciente. Esse exercício de ajuste, um tipo de inferência bayesiana, é realizado até inconscientemente pelos médicos e ajuda a restringir muito os exames a solicitar, além de permitir sua interpretação pois enquadrará o paciente em determinados grupos nos quais o resultado do exame, seja positivo ou negativo, terá um peso muito maior nas decisões sobre diagnóstico e/ou tratamento.
A diferença entre trabalhar com um e com outro conceito, Saúde e Doença, pode ser um dos grandes desafios do médico numa consulta. Já vi vários médicos se irritarem porque o paciente não apresentava nenhuma queixa clínica relevante para um diagnóstico. Ele só queria checar dúvidas e conversar com alguém habilitado. A importância em identificar as necessidades dos pacientes e, na minha opinião, informá-los sobre essas questões, mais uma vez aponta para o valor das narrativas de ambos os lados da mesa do consultório como ferramenta fundamental de discernimento e ajuste de expectativas na relação entre o paciente e seu médico. É bom quando todo mundo fala a mesma língua.
Um Bisturi de Argônio – Carta ao Professor de Clínica Médica
Allgemeine Krankenhaus - Viena, 1784. Fonte: Wikipedia
O saber não é para compreender. O saber é para cortar.
Michel Foucault
Professor,
Não sem muita hesitação resolvi sentar à frente desta tela e datilografar (sim, tenho diploma de datilografia, o que dá uma ideia da minha geração) estas reflexivas linhas. A idade e uma distância mantida cuidadosamente estável para que não se perca de vista os ares e paisagens acadêmicos, me fizeram crítico e, porque não dizer, algo ranzinza das coisas da medicina. A distância, na verdade, se articula com o tempo que a idade fez passar, e dota meu olhar com um bisturi de argônio existencial: ao mesmo tempo que espicaça fatos, coagula emoções. Sendo assim, espero que me perdoe alguma indelicadeza e/ou imprecisão no que segue. Mas é que eu tinha que falar…
Outro dia, um professor de cirurgia da faculdade me perguntou incisivamente: “Quem é o CLÍNICO deste hospital? Quem é o CLÍNICO desta cidade?” Fiquei pensando na resposta e, como sói acontecer com as perguntas em que não encontramos a anestesia de uma certeza, estou nela pensando inda agora. E dói esse pensamento. Lembremos da nobre origem da clínica médica no século XIX, na França, mais especificamente, em Paris, tendo como exemplo uma nova forma de atuar de alguns médicos do Allgemeine Krankenhaus em Viena (figura), da Escola de Medicina de Edimburgo entre outras, que, somada à mudanças epistemológicas na ciência médica, com a recém-constituída Anatomia Patológica incluída no raciocínio clínico, “colou” o nome à coisa e abriu caminho para uma medicina positiva.
À partir daí, os clínicos gerais ganharam prestígio como médicos, e calaram Moliére. Sua atividade, dividida entre o hospital e o consultório, permitia que acompanhassem uma variedade muito grande de pacientes com doenças em suas múltiplas manifestações e diversos graus de gravidade, fazendo com que ganhassem grande erudição médica dentro, obviamente, da ciência possível em cada época. O clínico geral era um sábio.
Eis que se muda novamente a episteme, como diria Foucault. Mudam os “códigos fundamentais de uma cultura” e a ordem do discurso, por conseguinte. O clínico geral – e os especialistas da Clínica Médica – passa então, cada vez mais, a ser um tipo de porta-voz de uma ciência avassaladora na qual a “medicina baseada em evidências“, para além de ferramenta cotidiana, transforma-se em imperativo ético, em um subproduto ideológico. Os cirurgiões não sofreram na carne o golpe com a mesma intensidade. Para eles há ainda o ato cirúrgico que depende de uma habilidade, uma arte, um dom e que, de uma certa forma, os blinda da “invasão de privacidade” – na relação entre ele e seu paciente e que funda a medicina -, da ciência enxerida e abelhuda, vista como um fim e não como meio de praticar medicina. A Clínica Médica sofreu ainda um outro golpe. A especialização crescente que o conhecimento técnico exige não nos dá muitas opções: doenças sistêmicas? doenças comuns? diagnósticos difíceis? O que é e em qual área da medicina atua um clínico geral moderno? Responder que nossa especialidade é o “doente” e não as doenças, não parece ser suficiente. Os hospitais mudaram. Ninguém quer ficar internado muito tempo e as fontes pagadoras pressionam para manter os pacientes fora dos hospitais. Alguns buscaram aprender algum “procedimento”. As especialidades médicas que assim o permitiam ganharam novo fôlego. Cardiologistas passaram a dominar técnicas percutâneas de diagnóstico e tratamento, ecocardiografia e outras atividades mediadas por máquinas. Gastroenterologistas e pneumologistas, aprenderam a endoscopar e biopsiar. Reumatologistas, hematologistas e oncologistas começaram a prescrever “drogas perigosas” que somente eles podem prescrever. E assim, toda a Clínica Médica foi se “ajeitando” dentro da nova episteme; se recriando à luz das necessidades; adquirindo novas habilidades e novos discursos. Ao buscar uma arte, uma habilidade, um procedimento, ao mesmo tempo em que se defendem de intrusões indesejadas e resguardam sua aura de técnico à moda dos cirurgiões, também procuram obedecer a lógica de mercado e
Vendo em Código - a metáfora para a visão do médico?
atender às solicitações da sociedade em busca da inovação e das novas tecnologias. Talvez o protótipo do clínico geral moderno, que vê o paciente como um todo, tendo como pano de fundo uma Matrix de dados virtuais e ainda realizando procedimentos característicos da especialidade, seja o médico que trabalha em unidades de terapia intensiva: o intensivista. Hoje, parece que o intensivista permanece ainda com algum resquício da fleuma do clínico geral de outrora. Mas, também ele, passa o plantão.
Foi assim então, que o clínico, perdeu sua Palavra. E as alunos começaram a perguntar: “que adianta ser um médico mudo?”
Alguém poderia pensar entretanto, que o clínico não é necessário. Que sua sabedoria totalizante não teria lugar no mundo da velocidade, do procedimento, da hiperespecialização, da virtualização dos corpos. Que ele logo ficaria desatualizado, ultrapassado pelo vagalhão feroz de ciência médica produzido diariamente por milhares de jornais científicos ao redor do mundo. “Não dá” – dizem os próprios médicos a si e aos colegas. Mas, para estupefação testemunhada diariamente de alguns, os próprios pacientes, entre eles alguns médicos que, pasme, também ficam doentes, requisitam os serviços do clínico. Por quê?
Eu tive bastante contato com um professor de patologia cuja vida foi dedicada a estudar o fígado e o pâncreas. Ironia do destino, teve o diagnóstico de câncer de pâncreas agressivo. Já bem magro e cansado de terapias de pouco efeito, embora pleno de seu raciocínio claro e agudo, me confessou que os médicos ficavam um pouco intimidados por ele ser uma autoridade mundial na doença que o consumia. A gota d’água foi o fato dele mesmo ter que comunicar à família (esposa e filhos) seu diagnóstico, além de discutir o prognóstico. “Nunca”- me disse, sem carregar nas emoções – “me faltaram bons médicos. Sempre me trataram com muito carinho e respeito onde quer que eu fosse. Mas me faltou UM médico.”
Foi imerso nas profundezas dessas memórias – e é incrível como com o chegar da idade, as memórias formam cada vez mais nossos pensamentos – que li que um professor de Clínica Médica ministrava um curso sobre os Fundamentos da Homeopatia.
“Homeopatizar” a Clínica Geral me parece um caminho que, se por um lado, valoriza a avaliação do ser humano como um todo (não usarei “abordagem holística” aqui dada a contaminação desta expressão com outros tipos de charlatanismo) que é o que fazemos, por outro, fere a própria origem da clínica, calcada profundamente em conhecimentos científicos válidos. Se essa abordagem – a científica – nos trouxe para o imperialismo cientificista da prática médica contemporânea, outras formas de “ver” o paciente devem ser procuradas. Não somos cientistas e não somos curandeiros. Somos médicos e isso já é ser duplo, tal como os “humanos” de Aristófanes no Banquete. Mutilados que fomos, nossa metade científica nos transforma em autômatos repetidores de “evidências”. O vazio existencial que fica nos impele a procurar a metade oposta – humana – e ela NÃO está nas alternativas à medicina! Pelo contrário, está nela própria, professor. E para encontrá-la talvez seja necessário reduzir fenomenologicamente a medicina ao seu núcleo duro, dissecá-la até que surja o encontro que a define: a relação médico-paciente. E “histologicamente” do que é tal relação constituída? Alguma pista? Sim. Ela é feita de linguagem! Nada mais humano e a um só tempo, científico. Para chegar a isso, talvez seja mesmo necessário um metafísico bisturi de argônio. Posso emprestar o meu, existencial, que consegui na distância e no tempo. Porque, creia, o senhor vai precisar.
Reanimação Sexy
Por ressuscitação cardiopulmonar (RCP ou CPR, em inglês) chamamos o conjunto de procedimentos que visam reestabelecer a circulação sanguínea estando esta última, interrompida por ritmos cardíacos não-propulsores. (Ao contrário do que muito gente pensa, o coração não necessita estar “parado” para que a circulação assim esteja). Tais procedimentos visam a ação imediata e são extremamente padronizados com poucas variações desde sua introdução na década de 50. No Brasil, temos um sistema de ensino e divulgação da RCP comparável aos melhores do mundo e a Sociedade Brasileira de Cardiologia divulga essas informações gratuitamente. O vídeo abaixo, é uma propaganda de uma marca de lingeries mas segue os principais preceitos básicos da RCP, tendo feito muito sucesso entre OS residentes do hospital e partilho esse conhecimento com meus leitores agora.
O suporte básico de vida deveria fazer parte do currículo de várias profissões como professores, seguranças e todos os que lidam com agrupamentos humanos. Mortes extemporâneas poderiam ser evitadas.
PS. As moças não dão cursos no Brasil (já tentei). Mas tem outros vídeos médicos “interessantes” aqui.
É a autópsia do pensamento técnico e moral do médico contemporâneo que me interessa. Seu pequeno mundo, suas certezas, seus deslizes, suas angústias. Sua relação com a Ciência e desta, com o mundo. Para que se possa tomar conhecimento de como um médico se torna o que é, nos dias de hoje. Eis o médico, pois. Ecce Medicus. Seja bem-vindo. Por 
