Subjetividade do paciente x subjetividade do médico

Enquanto escrevia a reportagem “Catarata Mapeada”, publicada ontem na Revista Pesquisa FAPESP, fiquei matutando sobre a fonte da subjetividade em testes diagnósticos. Logo pensei que isso viraria um post aqui para o Pó: subjetividade do médico versus subjetividade do paciente. Um post sem respostas, claro, apenas questionamentos.

Simulando como indivíduos com catarata enxergam. Fonte: Camera Culture, MIT Media Lab. 

O que disparou minha reflexão foi uma declaração do médico Rubens Belfort, um dos entrevistados para a reportagem. Ao opinar sobre a aplicação clínica da tecnologia interativa que detecta catarata usando celular, o oftalmologista da Unifesp fez várias ponderações e se mostrou preocupado com o fato do teste ser baseado no que o paciente está enxergando e não em uma avaliação objetiva do olho, por um profissional de saúde, em busca das manchas brancas da catarata. 

Detalhes sobre a tecnologia estão na reportagem (aqui). Em resumo, o usuário olha para a tela do celular por meio do dispositivo, como se estivesse manipulando um caleidoscópio, e responde a diferentes comandos apertando as teclas do próprio aparelho. Se, por exemplo, um ponto verde aceso na tela some, pisca ou fica embaçado é sinal de que a luz que sai da tela do celular foi desviada por uma possível mancha branca da catarata. Mapas de localização e gravidade da catarata são gerados de acordo com as respostas dos pacientes.

Fiquei pensando: será que os testes realizados em consultórios médicos atualmente para detecção da catarata são livres de subjetividade? Não sei. O indiano Shrikant Bharadwaj, que trabalha em um dos centros da OMS para prevenção da cegueira, me disse que os testes atuais por vezes falham na detecção precoce ou deixam de diagnosticar certos tipos da doença. Nem sempre dizer se o paciente tem ou não catarata é preto no branco.

“Subjetividade”, gentilmente cedida por Beatriz Chaim (http://www.flickr.com/people/berilis/)

Será que não vale mesmo a pena levar em conta o que o paciente está enxergando, ao menos como uma triagem inicial da presença de catarata? Me parece que não valorizar a capacidade do paciente em fazer seu próprio diagnóstico vai contra a tendência (ops, não sei se é tendência) em colocar o paciente cada vez mais como responsável por sua própria saúde. Veja o que o pessoal do CollaboRhythm, projeto do grupo New Media Medicine (MIT Media Lab) está fazendo (aqui). 

Com a disseminação de tecnologias portáteis, baratas e de fácil acesso para monitoramento da nossa saúde, acredito que a relação médico/paciente passará por uma importante reavaliação. “Pacientes” serão cada vez mais ativos e engajados nas decisões terapêuticas por conta do fácil acesso aos dados de prontuários médicos e por poderem realizar testes clínicos antes restritos a consultórios médicos e/ou a profissionais de saúde. 

Claro que o caminho ainda é longo e a estrutura é pesada demais para ser mudada com rapidez. Claro também que tais tecnologias têm suas desvantagens…

PS: Dos sete autores do trabalho realizado no MIT, que será apresentado em agosto no SIGGRAPH, a maior conferência de computação gráfica do mundo, quatro são brasileiros: Manuel Oliveira e Vitor Pamplona da UFRGS e Esteban Clua e Erick Passos da UFF.

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Discussão - 13 comentários

  1. maria disse:

    cris, boa reflexão! curiosa pra ver a opinião dos médicos. beijo!

  2. Sonia Remy disse:

    Meu comentário é q não somente a subjetividade do paciente deve ser mais entendida mas, também sua percepção de seu problema de saúde assim como de seus sintomas, de suas avaliações e, de suas respostas ao tratamento devem ser observadas e respeitadas. Outra questão é q o paciente sente, enquanto seus médicos conhecem as descrições, o que é totalmente diferente. Algumas soluções encontradas pelos pacientes também devem ser percebidas pelos médicos e avaliadas sem orgulho.
    É isso. Espero q ajude.

    • Sonia, obrigada por sua participação aqui no Pó. Não sou médica, sou paciente. Percebo que muitas vezes a subjetividade do paciente é mesmo deixada de lado, como você comentou. Foi mais ou menos nesse tema que eu quis tocar. Esses dias eu estava assistindo ao documentário “Under our Skin” (http://www.underourskin.com/), sobre Lyme disease, onde vários pacientes relataram que insistiam com seus médicos que havia algo de errado e ouviam repetidamente como resposta: “vc nem tem nada, todos os seus exames estão perfeitos”. Claro que o exemplo pode ser injusto por conta do desconhecimento dos médicos a respeito da então nova doença, mas fica a mensagem.

  3. Karl disse:

    Samenina, me dá trabaio, hehe. Vamo lá.

    # Belfort e qualquer médico são muito reticentes quanto a exames feitos fora do âmbito da relação médico-paciente. Isso porque a interpretação de um exame é muito, muito tricky. Usa-se muita probabilidade pré-teste (Bayes) e enquadrar o paciente em um determinado grupo muda bastante a força do resultado do exames, seja negativo ou positivo. Por isso, deixar um leigo “pensar” sobre um exame é muito perigoso. O que também não impede que muitos médicos funcionem como leigos em vários aspectos da medicina atua.

    # A disseminação das tecnologias de fato está mudando o comportamento dos pacientes e sua atitude frente a consulta com o médico. Entretanto, o médico tem, ainda, alguma coisa de “salutar” (hehe). Veja-se, p.ex., a tendência de que um(a) adolescente não fume pelo simples fato do médico dizer para ele(a) não fumar.

    # Subjetividade é uma palavra-conceito filosófico. Tudo o que a medicina tem tentado fazer nos últimos 20 ou 30 anos é diminuir a subjetividade do médico e dos pacientes. A busca da objetividade a qualquer preço tem nos custado muito caro, tanto em termos financeiros quanto em termos relacionais! Entretanto, a subjetividade, o imponderável, a intuição ainda são necessárias (sou um intuicionista não-bergsoniano, quase umbandista, hehe) numa consulta médica e na interação entre o médico e seus pacientes. Afinal, são todos seres humanos que quando adoecem, padecem do mesmo mal: o medo de morrer.

    Simplesmente sensacional esse post. Obrigado e desculpe o longo comentário.

    • Sonia Remy disse:

      Vou lhe dar um pouco mais de trabalho:

      1-     Aprendi
      q é fundamental a interpretação correta das palavras e frases de modo que seu
      verdadeiro sentido seja apreendido. É preciso saber o verdadeiro valor delas.
      Isto é resultado de muito estudo e de um exercício constante, lógico, objetivo,
      subjetivo, filosófico e, semântico.

      2-     O
      primeiro parágrafo da resposta é um pouco contraditório. E também extremamente
      prepotente quando fala: “deixar um leigo “pensar”, é mto perigoso”. Perigoso é
      fechar o pensamento ao pensamento dos outros e de um paciente. É o mesmo q se
      achar dono da verdade e mesmo, qdo o comentário diz que é usada muito a
      probabilidade. Talvez a resposta esteja com o comentário do paciente. Fechar os
      ouvidos a outras verdades ou erros, é o mesmo q fechar o pensamento à evolução
      ou, à verdade ou, ao resultado.

      3-     Não
      é a disseminação das tecnologias que está mudando o comportamento do paciente.
      O paciente sempre pensou. Anular isto é o mesmo q negar o pensamento.

      4-     Não
      está mto claro qdo diz q tudo q a medicina tem feito é fechar os olhos à
      subjetividade. A subjetividade há qdo há consultórios e consultas onde, o
      paciente fala o que sentiu e o médico interpreta o que houve. A subjetividade e
      objetividade estão inerentes às partes, em uma consulta. Há resultados
      objetivos como em uma radiografia mas, em outros exames há subjetividade do
      médico e se não ouvir a interpretação do paciente, incorre em erro. É possível
      provar isso, com o resultado objetivo, mecânico de uma máquina e com o q o
      paciente sente, contrariando um laudo que pensou somente em objetividade,
      números que a máquina ofereceu. Referindo-me apenas à subjetividade, é aquilo q
      cada um exprime, no caso do exame, segundo aquilo que cada um é ou, sente,
      falando de um paciente. Falando de um médico, a sua subjetividade é sua
      interpretação da subjetividade expressa pelo paciente e, com o conteúdo de sua
      subjetividade que traz o conhecimento e ele próprio, o seu conjunto que o faz
      ser ele.

      5-     A
      subjetividade, o imponderável e a intuição, são palavras com sentidos diversos.
      O imponderável pode estar expresso na objetividade ou subjetividade dos
      pacientes quando exprimem-se.

      6-     A
      comunhão entre a subjetividade do médico e aquela do paciente não está no medo
      de morrer mas, no que cada um é e exprime com sua subjetividade, isto é, com o
      que cada um é e, sente, um sintoma por exemplo, o grau de um sintoma, ou como
      esse sintoma é sentido,isso pode mudar tudo muito, um diagnóstico e, uma
      dosagem de medicamento por exemplo.

      7-     Não
      me deu muito trabalho responder e espero q ajude a acreditar que o paciente
      pode e deve pensar, porque aí sim podemos dizer q todos somos seres humanos.

      • Karl disse:

        Ô, Sônia querida…

        Acho que vc entendeu bem pouco das coisas que penso.
        Tem mais lá no Ecce Medicus e vc vai entender que a crítica a medicina é mesmo bastante necessária. Será muito bem-vinda lá.

        E não precisa escrever no word pra depois colar na resposta tá?
        😉

      • Sonia Remy disse:

        Talvez  vc secreto, não tenha entendido o q falei porque não sai do seu trilho. É preciso sair. Eu também. É precisos pensar pq suas palavras talvez estejam dizendo outra coisa contrária ao q pensa. Quem pensa ser dono da verdade, atravessa seu próprio caminho sem ver a diversidade. Em tempo, entendi mto bem o artigo inicial mas, perdoe-me a sua crítica está mto apaixonada, sem meditar. E também mto arrogante asim como a segunda. Desculpe-me mas vc quer tratar-me como uma pessoa boba q nada entende. Quem não entende é vc q escreve tão contraditòriamente e sem fundamento.
        Não preciso entender q a crítica é necessária sempre, em vários âmbitos do conhecimento, acabei de fazê-la na resposta anterior. A arrogância médica é por demais conhecida e, será q vc é mesmo médica Karl?

      • Karl disse:

        Pô, desculpa Sônia. Valeu, mas essa discussão não tá indo pra lugar nenhum. Continuo te convidando a conhecer o Ecce Medicus onde será muito bem-vinda. Obrigado a Cris de novo que fez esse post muito legal.

        E você acertou de novo! Não sou médica.

        Abs
        Karl

      • Sonia Remy disse:

        Não vai para lugar nenhum porque vc não sai do seu trilho e não admite q outras pensem diferente ou, em algumas vezes até semelhantemente e, tenta eliminar a discussão menosprezando. Já tinha desistido dessa discussão e não penso em entrar no q vc me recomendou, para vc não levar em consideração o q os outros pensam. Achei muito válido o artigo da sua amiga ela apenas colocou em discussão o assunto embora q sutilmente desconsiderou os pacientes. O que respondi se aplica ao artigo dela. E na realidade, jamais a tecnologia menosprezará a participação do ser humano, seja ela paciente ou médico. Falei das radiografias, onde há cursos para a sua interpretação mas, já vi médico de 1a linha errar o diagnóstico. Um paciente não pode ler uma radiografia mas, pode ler melhor q ninguém seus sintomas, a questão de sua interpretação é q é subjetiva e cada paciente é um. É subjetiva tanto pelo paciente como pelo o médico que não sente. No caso explícito o erro está q a interpretação do paciente com a catarata não pode ser feita sem a participação do médico. Os aparelhos para enchergarem a catarata são mto bons e a detectam qdo está começando. Neste caso dispensam mesmo a interpretação do paciente. Acho q foi válido especialmente vc responder. Fui dura, tanto quanto  vc que prezo tanto mas minha intenção foi colaborar com minha experiência crítica e não combater nada. Copiei
        tudo, pode vc apagar se quizer não quero atrapalhar ninguém.

    • Karl,
      Obrigada por sua estreia aqui no Pó. Acompanho o seu blog e estava curiosa para saber a sua opinião a respeito da subjetividade.Sobre a questão de leigos interpretando resultados, entendo que as novas tecnologias carregam consigo inúmeros benefícios mas também riscos. Pensando no exemplo da tecnologia da catarata: imagine poder usar um equipamento baratíssimo, acessível, para fazer triagem de milhões de indianos que, culturamente, aceitam que é tudo bem ficarem cegos aos 45 anos… Ou seja, a triagem seria sim feita baseada “no que a pessoa está vendo” (subjetiva?), mas depois seria encaminhada para oftalmologistas. Nesse caso, o paciente não estaria interpretando nada, e sim relatando o que ele vê. Vejo como principal risco de carregarmos equipamentos portáteis para monitoramento do nosso estado de saúde um possível aumento ou piora dos hipocondríacos. Será que pensarei mais em doença quando eu carregar no bolso um equipamento que vai me dizer se hoje de manhã eu acordei com câncer?Mas vejo também um benefício enorme em poder, por exemplo, ter acesso a todos os dados do meu prontuário médico, de maneira fácil e acessível. Eu adoraria ir acompanhando ao longo dos anos como alguns dos meus marcadores sanguíneos têm mudado, entender e monitorar de perto alterações.Enfim, essa discussão é vastíssima. E muito interessante, a meu ver. Objetiva-subjetiva, subjetiva-objetiva, com ou sem umbanda! 🙂

  4. […] por pura curiosidade, saber o que pesquisam os brasileiros que estão por aqui (burd, vídeo, catarata). Dá para perceber que as pautas do “Pó” não se restringem ao que acontece na região da […]

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