Acupuntura: Eficácia e Riscos

A acupuntura é provavelmente uma das “terapias alternativas” que gozam de maior popularidade no mundo. Seus clientes são persuadidos a pensar que a técnica possui sua eficácia comprovada, e as explicações para isso costumam envolver a estimulação da produção de neurotransmissores como a serotonina, a ação de opióides endógenos no cérebro e no corno dorsal da medula dorsal e o equilíbrio corporal.

É até provável que uma sessão de acupuntura estimule sensações de prazer, mas será que uma sessão de massagem ou até mesmo um bom descanso na cama acompanhado de uma boa música não resulte também na maior liberação de serotonina e nos efeitos supostamente atribuidos às agulhadas?

Seus proponentes definem detalhadamente uma série de pontos no corpo humano que se forem estimulados (não exclusivamente através de agulhas) podem beneficiar um paciente em tratamento de úlceras, gastrites e dores agudas. A Associação Médica Brasileira de Acupuntura chega a afirmar em seu site que UM único estudo foi capaz de provar que a acupuntura funciona. Entretanto, o panorama hoje é que a eficácia da acupuntura ainda carece muito de evidências e os testes empíricos realizados até agora não encontraram efeitos consistentes.

Carlos Orsi comentou há alguns meses atrás sobre um estudo recente (Enblom et al., 2011) que testou a eficácia da acupuntura  comparando os efeitos em três grupos de pacientes com náuseas devido ao tratamento com radioterapia: 1) no primeiro grupo, houve a aplicação de agulhas cortantes nos pontos do corpo indicados pela tradição oriental; 2) no segundo grupo, houve a aplicação de agulhas não cortantes e em pontos que não são indicados pela tradição oriental; 3) no terceiro grupo, os pacientes não fizeram acupuntura e apenas tomaram medicamentos indicados.

Os resultados foram os seguintes: 68% dos pacientes que só tomaram medicamentos tiveram náuseas, enquanto que 37% dos pacientes que fizeram a acupuntura tradicional tiveram náusea. Se comparamos apenas esses dois resultados, parece que a acupuntura realmente funciona, mas se comparamos os 37% dos pacientes no primeiro grupo com os 38% dos pacientes do segundo grupo que tiveram náuseas, ou seja, os que se submeteram à acupuntura com agulhas que não furavam a pele e que eram colocadas em pontos que não deveriam surtir qualquer efeito, então o efeito da acupuntura tradicional fica comprometido pois os dois tipos de acupuntura tiveram praticamente o mesmo efeito, não fazendo diferença se a agulha perfurava a pele nem aonde a agulha era colocada. Esse resultado corrobora a idéia de que, na melhor das hipóteses, a acupuntura não passa de agulhamento a seco (Ernst e Adrian, 2001).

Um resultado interessante encontrado no estudo foi o papel que a expectativa dos pacientes teve: 81% dos pacientes que nutriam a expectativa de ter náuseas passaram mal, enquanto que 50% dos pacientes que não tinham essa expectativa tiveram náusea. Esses dados indicam que talvez o papel da expectativa inicial do indivíduo seja muito mais importante do que os acupunturistas gostariam.

ResearchBlogging.orgMais recentemente, foi publicada uma “revisão de literatura das revisões de literatura” na prestigiada revista internacional Pain que investigou a eficácia e os efeitos adversos da acupuntura, documentados em 57 revisões sistemáticas publicadas nas principais bases de dados médicas durante o período de 2000 e 2009, abrangendo publicações advindas de vários países como a China, Coréia, Japão, Canadá, Espanha, Suécia, Reino Unido e os Estados Unidos (Ernst, Lee e Choi, 2011).

Os resultados apontados por essas revisões são repletos de contradições e inconsistências entre si: além da maior parte das revisões terem uma série de problemas metodológicos que comprometem a validade de suas conclusões e das mesmas apresentaram poucos detalhes, o único tratamento que obteve efeitos positivos unânimes para mais de uma das revisões sistemáticas de alta qualidade foi o de dores no pescoço, sendo que todos os outros tiveram resultados contraditórios e inconsistentes – alguns encontravam efeito significativo, outros não, outros encontravam efeitos relativos.

Além disso, 95 casos de efeitos adversos foram identificados, entre eles infecções, traumas em órgãos, 5 mortes e outros efeitos adversos (para mais detalhes basta dar uma olhada no artigo). A conclusão dos autores é que poucas evidências realmente convincentes foram encontradas na análise das revisões de literatura e que a “acupuntura continua associada com sérios efeitos adversos” (Ernst, Lee e Choi, 2011). Os autores também recomendam que os acupunturistas sejam adequadamente treinados na técnica para que seja diminuido o número de efeitos adversos identificados no estudo.

Segundo outros autores, também citados nesse estudo, os efeitos obtidos na acupuntura podem ser atribuídos à exibição de convicção por parte do acupunturista, ao entusiasmo do paciente ou à crença do paciente de que está recebendo um tratamento que vai ajudá-lo (Cherkin et al., 2009).

É claro que qualquer cliente desse tipo de terapia poderá ficar bravo ao ouvir que o tratamento pelo qual passou não tem efeito que o diferencie do esperado pelo efeito placebo. Não é a toa, visto que uma rápida busca que fiz no google indica que uma única sessão de acupuntura pode variar de 25 a 300 reais, e ninguém gostaria de passar o papel de bobo ou de ter comprado gato por lebre.

Seria muito bacana se descobrissemos que agulhadas no corpo realmente podem aliviar a dor, substituindo tratamentos tradicionais baseados em medicamentos pesados por procedimentos muito menos danosos e caros. Entretanto, até o momento os estudos que avaliaram a eficácia da acupuntura ainda são muito ambíguos e indicam que o tratamento ainda merece muito ceticismo e investigação sistemática. Se um dia a acupuntura se provar eficaz através de investigações empíricas controladas, ela deixara de ser uma ‘terapia alternativa” e vai se tornar tratamento médico. Até lá, não sabemos – pode ser tão eficaz quanto um remédio homeopático ou quanto à simples passagem de tempo.

Referências:

Cherkin, D., Sherman, K., Avins, A., Erro, J., Ichikawa, L., Barlow, W., Delaney, K., Hawkes, R., Hamilton, L., Pressman, A., Khalsa, P., & Deyo, R. (2009). A Randomized Trial Comparing Acupuncture, Simulated Acupuncture, and Usual Care for Chronic Low Back Pain Archives of Internal Medicine, 169 (9), 858-866 DOI: 10.1001/archinternmed.2009.65

Enblom, A., Lekander, M., Hammar, M., Johnsson, A., Onelöv, E., Ingvar, M., Steineck, G., & Börjeson, S. (2011). Getting the Grip on Nonspecific Treatment Effects: Emesis in Patients Randomized to Acupuncture or Sham Compared to Patients Receiving Standard Care PLoS ONE, 6 (3) DOI: 10.1371/journal.pone.0014766

Ernst, E., Lee, M., & Choi, T. (2011). Acupuncture: Does it alleviate pain and are there serious risks? A review of reviews PAIN, 152 (4), 755-764 DOI: 10.1016/j.pain.2010.11.004

Ernst, E., & Adrian, W. (2001). Acupuntura: uma avaliação científica. São Paulo: Manole.

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Discussão - 13 comentários

  1. Jeronimo Freitas disse:

    Substituir “dissuadidos” no primeiro parágrafos, por “persuadidos”

  2. André Rabelo disse:

    @Jeronimo Freitas, obrigado pelo comentário! modificado!
    um abraço!

  3. […] Fonte: Ciência – Uma Vela no Escuro […]

  4. […] revelando algum dos mitos que cercam essa prática e a falta de evidências rigorosas para sua eficácia clínica e riscos, como [1, 2, 3], muitos deles escritos em colaboração do sinologista Paul Buell e do também […]

  5. Olá! Eu de novo…
    O post realmente me intrigou, porque eu costumo ser mesmo bem cética quanto à esses tratamentos ‘placebo’. A mulher do meu ex-professor (que eu não largo nunca rs) é pediatra e homeopata e já tentou me tratar com esse tipo de medicamento, mas eu só tomava as tais bolinhas porque eram doces…
    Não que eu não acredite totalmente, mesmo porque acho super bacana essa coisa de ‘energia positiva’; a casa dessa médica me deixa tão calma, que nem consigo explicar! E o ‘Jardim Zen’ por exemplo, me acalma mesmo! Eu adoro aquilo!
    Então talvez as bolinhas possam funcionar; vai entender…
    .
    São muitas coisas sem explicação.. Aliás, eu costumo ser contraditória em tudo! Haha!

    Gostei muito do trecho: “Um resultado interessante encontrado no estudo foi o papel que a expectativa dos pacientes teve: 81% dos pacientes que nutriam a expectativa de ter náuseas passaram mal, enquanto que 50% dos pacientes que não tinham essa expectativa tiveram náusea.”

    Ele me levou a pensar numa coisa… que tal um post sobre o livro O Segredo?
    O que vocês pensam sobre ele?

  6. André Rabelo disse:

    @Isabella Ferraz, obrigado pelo comentário!
    o segredo é um dos movimentos pseudocientíficos mais recentes e disfarçados dos últimos tempos. seria muito bom se nosso simples pensamentos pudesse ter efeitos tão enormes, mas além de improvável essa tese não explica uma centena de observações simples que podemos fazer sobre o mundo.

    Antes de me interessar diretamente pela ciência, eu havia me ludibriado com filmes como “quem somos nós” e “o segredo”. Como uma grande parte das pseudociências, ela faz alegações inacreditáveis e nos elicia um sentimento de profunda admiração, nos conquistando pelo simples fato de fazer afirmações que gostariamos que fossem verdade.

    Se o pensamento positivo tem algum efeito ele só pode ser indireto, no sentido de que a pessoa com pensamento otimista vai estar sempre mais preparada para aproveitar oportunidades, enxergar formas de resolver problemas e vai ser mais insistente pq acredita que vai conseguir, e não tenho dúvida de que um pessimista vai ignorar mais oportunidades e desistir mais rápido. Mas “o segredo” não popõe isso, ele vai afirmar que existem efeitos diretos de uma forma bem esotérica.

    Como na vida da maior parte da classe média vivemos mais momentos de harmonia e conquista do que de desgraças e perdas, esse movimento do segredo se aproveita desse fato pois independente do que estamos pensando, normalmente viveremos coisas boas e ai atribuiremos isso ao nosso pensamento, enquanto que coisas ruins nós simplesmente não iremos associar ao nosso pensamento e simplesmente ignorar ou concluir que por algum momento pensamos em coisas ruins.

    Recentemente foi publicado no Ceticismo Aberto, um dos melhores sites do gênero cético, falando sobre o movimento do pensamento posivito. Eu recomendo muitíssimo, segue o link:

    http://www.ceticismoaberto.com/ceticismo/6210/positivamente-enganados-os-mitos-e-erros-do-movimento-do-pensamento-positivo

    um abraço,
    André

  7. “Em seu livro “A Psicobiologia de Cura Mente-Corpo”, Dr. Ernest Rossi diz que a premissa da ciência, neste caso, se aproxima de algo como “não é confiável, portanto não é real”. Ele explica que, para uma parte da ciência, que tem uma abordagem focada na “venda de alopatia”, o efeito placebo é simplesmente um “fator aborrecido”, quando o bem estar mental e emocional do paciente é tão importante quanto matar bactérias”
    Quer saber mais sobre placebo? Veja o link:http://textosparareflexao.blogspot.com/2012/02/que-e-o-efeito-placebo.html

  8. Leo disse:

    Fala, André!
    Em primeiro lugar, muito bom seu artigo! Além de escrever bem, o assunto é muito atual.
    Vou responder por tópicos:

    1) “A acupuntura é provavelmente uma das “terapias alternativas” que gozam de maior popularidade no mundo”. Aqui a acupuntura é alternativa, mas na China ela é tradição. Inclusive, alguns livros ocidentais sobre acupuntura falam de “medicina tradicional chinesa”;

    2) “Seus clientes são persuadidos a pensar que a técnica possui sua eficácia comprovada…”. Acredito que esse seja o principal ponto do artigo, que vc inclusive elabora ao longo do texto. Seu comentário é bastante preciso, inclusive pode ser aplicado à psicologia
    – para uma revisão sobre 30 anos de meta-análises sobre os mecanismos de ação em psicoterapia, concluindo que um dos 3 fatores encontrados é a crença do próprio terapeuta sobre a efetividade do seu tratamento: Budd, R., & Hughes, I. (2009). The Dodo Bird Verdict Controversial, Inevitable and Important : A Commentary on 30 Years of Meta-Analyses. Clinical Psychology and Psychotherapy, 16, 510-522.

    3) “as explicações para isso costumam envolver a estimulação da produção de neurotransmissores como a serotonina, a ação de opióides endógenos”. Bem, sinceramente não conheço a pesquisa sobre efetividade da acupuntura, mas sei que esses mecanismos de ação são suposições insuficientes para explicar boa parte dos resultados obtidos com acupuntura;

    4) “É até provável que uma sessão de acupuntura estimule sensações de prazer”. hahaha, não, definitivamente as picadas de agulha, embora geralmente indolores, não são prazerosas para a maior parte de nós 🙂

    5) “mas será que uma sessão de massagem ou até mesmo um bom descanso na cama acompanhado de uma boa música não resulte também na maior liberação de serotonina…”. Esses mecanismos são hipóteses reconhecidamente limitadas, então a comparação não é válida

    6) “Esse resultado corrobora a idéia de que, na melhor das hipóteses, a acupuntura não passa de agulhamento a seco (Ernst e Adrian, 2001)”. Estudos individuais não são os melhores suportes para um ou outro argumento, inclusive essa é parte da sua crítica

    7) “Um resultado interessante encontrado no estudo foi o papel que a expectativa dos pacientes teve…”. Esse argumento é fundamental: o que costumamos chamar de efeito placebo deve ser um dos fatores mais solidamente verificados nas pesquisas em saúde:
    – Revisão de um dos maiores estudos sobre efetividade de psicoterapia/antidepressivos. Entre outras conclusões, psiquiatras que obtém melhores resultados com imipramina são os mesmos que obtém melhores resultados com placebo: Blatt, S. J., III, C. A. S., Zuroff, D. C., & Pilkonis, P. A. (1996). Characteristics of Effective Therapists: Further Analyses of Data From the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(6), 1276-1284.
    – Revisão teórica sugerindo que os efeitos de antidepressivos são irrelevantes quando se controla para o efeito do profissional de saúde: Ankaberg, P., & Falkenström, F. (2008). Treatment of Depression with Antidepressants is Primarily a Psychological Treatment. Psychotherapy Theory, Research, Practice, Training, 45(3), 329-339.
    – Estudo super simples mostrando como o preço de um analgésico placebo mais caro é mais efetivo e funciona para mais pessoas do que um analgésico placebo mais barato: Waber, R. L., Shiv, B., Carmon, Z., & Ariely, D. (2008). Commercial Features of Placebo and Therapeutic Efficacy. Journal of the American Medical Association, 299(9), 74-75
    – Cirurgia fantasma no cérebro de portadores de parkinson – aqueles que acreditam ter pasado pela cirurgia real têm melhores condições do que aqueles que acreditam ter passado pela cirurgia falsa, independentemente da cirurgia realizada: McRae, C., Cherin, E., Yamazaki, T. G., Diem, G., Vo, A. H., Russell, D., Ellgring, J. H., et al. (2004). Effects of Perceived Treatment on Quality of Life and Medical Outcomes in a Double-blind Placebo Surgery Trial. Archives of General Psychiatry, 61, 412-420.

    8) “Além da maior parte das revisões terem uma série de problemas metodológicos que comprometem a validade de suas conclusões e das mesmas apresentaram poucos detalhes”. Essa é maldade, André: problemas metodológicos são um problema fundamental em toda a ciência. Um caso simples que conhecemos de perto é o uso de autorrelatos para inferir processos cognitivos: na falta de melhor, assumimos as limitações e vamos de autorrelato.

    9) “os efeitos obtidos na acupuntura podem ser atribuídos à exibição de convicção por parte do acupunturista, ao entusiasmo do paciente ou à crença do paciente de que está recebendo um tratamento que vai ajudá-lo”. Esse é um fator tão importante que um dos delineamentos mais usados para atestar a efetividade de algum tratamento é sua comparação com um grupo placebo. Mas a própria pesquisa sobre placebo é complicado porque há situações em que o profissional não pode estar inconsciente do tipo de tratamento oferecido. Como a crença do profissional exerce forte influência sobre os resultados, temos um problema bastante abrangente.

    10) “Não é a toa, visto que uma rápida busca que fiz no google indica que uma única sessão de acupuntura pode variar de 25 a 300 reais, e ninguém gostaria de passar o papel de bobo ou de ter comprado gato por lebre”. Mais uma vez, temos exemplos piores perto de nós: há psiquiatras em Brasília que cobram quase R$ 500,00 para oferecer uma medicação inefetiva [antidepressivos e placebos ativos são basicamente a mesma coisa: Moncrieff, J., Wessely, S., & Hardy, R. (2011). Active placebos versus antidepressants for depression (Review). Medicine (pp. 1-29).] para tratar doenças sem fundamentação empírica ou teórica [palavra do principal responsável pela atual edição do DSM – Frances, A. (2010). DSM in Philosophyland: Curiouser and Curiouser. Bulletin of the Association for the Advancement of Philosophy and Psychiatry].

    11) “Se um dia a acupuntura se provar eficaz através de investigações empíricas controladas, ela deixara de ser uma ‘terapia alternativa” e vai se tornar tratamento médico”. Bem, há alguns anos a acupuntura no Brasil era rechaçada pela medicina. Coincidentemente ou não, com o advento de profissionais cobrando até R$ 300,00 por sessão, ela foi unilateramente promovida a “prática privativa do médico”. Além disso, o rótulo de “alternativa” é um problema mais antropológico do que técnico. Por último, o rótulo “tratamento médico” não é o melhor parâmetro aqui, considerando que medicamentos e procedimentos são desenvolvidos a partir de estudos financiados pela indústria farmacêutica (uma das maiores fontes de dinheiro do mundo) que não apresentam tantos detalhes assim e que posteriormente têm seus resultados não replicados por pesquisadores independentes.

    Enfim, acho que concordo com tudo o que você falou. A questão é que se formos aplicar o mesmo critério de avaliação, muito gente além dos acupunturistas vão precisar se explicar, principalmente nós (uma breve leitura das revisões da cochrane deixa qualquer psicólogo deprimido).

    Abs!

  9. […] Science BlogSocialMente Share this:TwitterFacebookLike this:LikeBe the first to like this. « Half of Americans […]

  10. André Rabelo disse:

    Fala, Léo! Me desculpa por demorar mil anos para responder o teu comentário, ele foi ficando para trás na minha “linha do tempo” aqui e acabei perdendo oportunidades de me reencontrar com ele, até que lembrei dele hoje por conta de pessoas próximas minhas que andaram se consultando com acupunturistas.

    De toda forma, eu lhe agradeço imensamente pela grande contribuição que você ofereceu para a discussão que eu iniciei com este post. Poucas vezes tive a sorte de receber um comentário tão bem escrito e fundamentado como o seu. Acho que ele serve como um excelente complemento às informações que eu divulguei no post.

    De maneira geral, só posso concordar com os pontos que você levantou, e de maneira específica, vamos lá, vou tentar não me alongar muito porque se não eu fico perdido na discussão de tantos pontos simultaneamente.

    Eu disse que a “sessão de acupuntura” pode ser uma experiência prazerosa, não que “as agulhadas” seriam prazerosas =b. Uma sessão de acupuntura, até onde eu sei, não se constitui unicamente das agulhadas. Há uma interação aberta e receptiva, sem contar na conversa que, muitas vezes, gera a experiência prazerosa à qual eu me referi. Por meio desta conversa é possível provocar no paciente experiências incidentais de compreensão, empatia e esperança de melhora (por sinal, eu apostaria que boa parte dos resultados positivos que se podem esperar de uma sessão destas se deve a este aspecto). Como psicoterapeuta, você já deve estar bem familiarizado com os efeitos positivos imediatos que se podem observar quando um paciente se sente “compreendido”, quando alguém oferece uma explicação que parece razoavelmente coerente para o seu problema e quando alguém lhe diz que há razões para ser otimista quanto ao problema. Eu apostaria as minhas fichas neste mecanismo para explicar qualquer melhora momentânea observada em uma sessão de acupuntura.

    Quanto a estudos individuais, concordo, não são a melhor base para um argumento, mas os resultados aos quais eu me refiro não são estudos individuais. O estudo que eu mais dei ênfase neste texto foi uma “metanálise das metanálises”, algo que apresenta evidências muito mais robustas e conclusivas do que estudos individuais, portanto, a hipótese de “agulhamento a seco” se baseia em muito mais do que estudos individuais selecionados não-aleatoriamente.

    Quanto aos problemas metodológicos citados pelos autores, eu acredito que nós precisamos falar de “níveis de problemas metodológicos”, e não apenas se um estudo apresenta ou não problemas, pois essa é uma questão trivial, como você mesmo reconheceu (todos os estudos feitos até hoje possuem problemas metodológicos). O lance é que estes problemas podem variar em gravidade dentro de um continuum (uma coisa é não testar uma hipótese alternativa tão válida a princípio quanto a hipótese realmente testada em um estudo -o que a maioria dos estudos fazem-, outra coisa é um estudo que não tem condição controle para comparar a eficácia de uma intervenção com acupuntura e relata apenas os resultados de um grupo onde houve a intervenção, ou não existem informações essenciais no artigo como número de participantes e detalhes sobre o procedimento realizado que podem ser cruciais para compreender os resultados observados e para tentativas de replicação dos mesmos). Estes problemas mais graves foram identificados em vários dos artigos que não foram selecionados para a metanálise. Também é necessário lembrar que para realizar uma metanálise (e isso se torna mais importante ainda se estamos falando de uma metanálise das metanálises), os estudos selecionados precisam ter uma série de características minimamente semelhantes para permitir que haja justificativa racional na comparação entre os estudos. Se vários estudos comparam o efeito da intervenção com acupuntura em um grupo com um outro grupo controle, não faz sentido comparar este conjunto de estudos com outro estudo que não apresenta grupo controle, certo?

    Quantos aos seus últimos pontos, concordo que o problema é muito mais amplo e é bem sério. Eu penso que se as críticas incluírem boa parte do que é feito em psicoterapia, que assim seja feito e critiquemos elas também. Por sinal, você conhece estas evidências citadas no seguinte texto? http://www.scientificamerican.com/article.cfm?id=are-all-psychotherapies-created-equal

    Abraço!

  11. VANIA disse:

    Vou acompanhar este SITE todos os dias…..tomei uma agulhada de acupuntura e fiquei com um hematoma. Pode ter discompensado outro fator ou desencadeado outro problema???

  12. maria adelaide disse:

    Eu trato ansiedade e dor articular com acupuntura, feita por uma médica acupunturista (com CRM mesmo) e tenho ótimos resultados. Antes tomava vários antinflamtórios e analgésicos e quando piorava ia tomar tramadol no PS e nem assim passava a dor. E eu nem sou do tipo natureba zen; e quanto a massagem, teve fisioterapeuta que quase me aleijou.

  13. […] considera um conjunto ainda maior de dados sobre determinado fenômeno. Um exemplo disso foi uma meta-análise das meta-análises sobre eficácia da acupuntura, publicada em 2011 na revista Pain (escrevi um texto mais detalhado sobre essa meta-análise […]

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